截断性子宫动脉上行支结扎加宫颈提拉式缝合对前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者出血量的影响

截断性子宫动脉上行支结扎加宫颈提拉式缝合对前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者出血量的影响

杨明芳 曹冬如

北京市海淀妇幼保健院 北京市 100000

【摘要】目的:探讨截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者中的应用效果及对出血量的影响。方法：选择2016年3月-2018年2月治疗的前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者72例作为对象，随机数字表分为对照组（n=36）和观察组（n=36）。对照组给予宫腔纱条填塞治疗，观察组采用截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合治疗，两组手术后3d对患者效果进行评估，比较两组手术及止血时间、出血量、血凝四项及安全性。结果：观察组手术时间长于对照组（P<0.05）；观察组止血时间、输血量及出血量，均短（少）于对照组（P<0.05）；观察组手术后PT、APTT时间，长于对照组（P<0.05）；观察组手术后FIB、PLT水平，低于对照组（P<0.05）；观察组手术后腹腔感染、产褥、切口感染、子宫切除及晚期产后出血率，均低于对照组（P<0.05）。结论：将截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合用于前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者中能减少出血量，改善患者凝血因子水平，安全性较高，值得推广应用。

【关键词】截断性子宫动脉上行支结扎；宫颈提拉式缝合；前置胎盘；剖宫产术；宫颈管顽固性出血；出血量；凝血因子

Effect of truncated uterine artery ascending branch and cervical pull-up suture on bleeding volume in patients with refractory hemorrhage of cervical anterior placenta during cesarean section

【Abstract】Objective: To investigate the effect of truncated uterine artery ascending branch ligation combined with cervical suture suture on patients with refractory cervical rupture during cesarean section of placenta previa, and the effect on bleeding volume. METHODS: Seventy-two patients with cervical refractory hemorrhage during cesarean section of the placenta previa were treated from March 2016 to February 2018. The randomized digital table was pided into control group (n=36) and observation group (n =36). The control group was treated with uterine gauze packing. The observation group was treated with truncated uterine artery ascending branch ligation combined with cervical pull-up suture. The effect of the two groups was evaluated 3 days after surgery. The operation time and bleeding time were compared between the two groups. Blood coagulation and safety. Results: The operation time of the observation group was longer than that of the control group (P<0.05). The hemostasis time, blood transfusion volume and blood loss were shorter (less) than the control group (P<0.05). The PT and APTT time in the observation group were longer than that in the observation group. The control group (P<0.05); the level of FIB and PLT in the observation group was lower than that in the control group (P<0.05). The postoperative abdominal infection, calving, wound infection, hysterectomy and late postpartum hemorrhage rate were low in the observation group. In the control group (P <0.05). Conclusion: The use of truncated uterine artery ascending branch ligation combined with cervical pull-up suture for the treatment of cervix refractory hemorrhage in anterior placenta cesarean section can reduce the amount of bleeding, improve the level of clotting factors, and is safe. Promote the application.

[Key words] truncated uterine artery ascending branch ligation; cervical pull-up suture; placenta previa; cesarean section; cervical tube refractory hemorrhage; bleeding volume

前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着在子宫下段或胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，是引起妊娠晚期出血的重要原因，亦是妊娠期严重的并发症^[1]。临床上，根据胎盘与子宫颈内口的关系可以分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘与边缘性前置胎盘三种，影响母婴健康。剖宫产是前置胎盘患者中常用的分娩方法，能提高妊娠结局，但是部分产妇剖宫产中由于子宫下段肌肉收缩力较差、肌肉组织相对薄弱，导致胎盘完成剥离后血窦无法完全闭合，增加宫颈管顽固性出血发生率，严重者将会引起出血性休克、产妇感染及死亡^[2-3]。宫腔纱条填塞是前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者中常用的止血方法，虽然能缩短出血速度，改善患者症状，但是远期预后较差^[4-5]。因此，本文采用随机对照方法进行研究，探讨截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者中的应用效果及对出血量的影响，报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

选择2016年3月-2018年2月治疗的前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者72例作为对象，随机数字表分为对照组和观察组。对照组36例，年龄（21-40）岁，平均（32.59±4.51）岁；孕周（36-40）周，平均（37.51±2.19）周；人工流产次数（1-5）次，平均（3.12±0.61）次。患者中，初产妇21例，经产妇15例。前置胎盘类型：中央型部分性19例，边缘性低置17例。观察组36例，年龄（20-42）岁，平均（31.15±4.48）岁；孕周（35-40）周，平均（38.42±2.24）周；人工流产次数（1-6）次，平均（3.23±0.64）次。患者中，初产妇20例，经产妇16例。前置胎盘类型：中央型部分性18例，边缘性低置18例。两组临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）符合前置胎盘临床诊断标准^[6]，均行剖宫产分娩；（2）剖宫产中均发生宫颈管顽固性出血；（3）符合截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合治疗适应证。

排除标准：（1）合并妊娠期糖尿病、高血压或心脏病者；（2）合并子宫肌瘤或伴有其他恶性肿瘤者；（3）合并精神异常或血凝异常、自身免疫性疾病者。

1.3 方法

两组胎儿娩出后立即在宫体内注射宫缩素（宁波人健药业集团股份有限公司，国药准字H33021019）20U、卡前列素（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H10800006）250ug。对照组：给予宫腔纱条填塞治疗。从宫底角部位开始填充纱条，填充时首先完成子宫下段切口上缘及以上部位填塞，填塞过程中采用卵圆钳夹住一段纱布，经宫颈口填入阴道、宫颈下段，观察子宫切口部位的填塞情况，对于无活动性出血者进行子宫切口缝合^[7]。

观察组：采用截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合治疗。（1）截断性子宫动脉上行支结扎。术前完善相关检查，均行全身麻醉，待麻醉生效后进行常规消毒、铺巾。从切口部位下推膀胱，保证其位置到达宫颈外口。利用1号微乔线在剖宫产切口下侧（即宫颈内口进针），从前向后穿过子宫肌层，然后从子宫侧动静脉丛外侧韧带部位向前穿过后打结（尽可能避开血管）；利用1号微乔线在卵巢固有韧带部位进针，穿过子宫肌层，从子宫侧阔韧带部位向前穿过后打结；（2）宫颈提拉式缝合。上述操作完毕后利用碘伏棉球完成宫颈管的冲洗、消毒。采用卵圆钳缓慢的检查宫颈管情况，扩开宫颈内口，初步确定宫颈管额的长度，利用鼠齿钳伸入宫颈管内，完成内口以下宫颈组织的钳夹，轻轻提拉3-4cm，确定活动性出血的准确部位。对于提拉组织下方时仍然可见活动性出血时，适当下移鼠齿钳，再次钳夹下方的宫颈组织，直到未见活动性出血为止。然后将宫颈内口下3、6、9、12点部位的正常宫颈管组织均向上提拉，拉出宫颈内口。最后利用2-0微乔线对提拉出的宫颈口组织进行折叠，并将其附着在宫颈内口与子宫下段胎盘部位，保证穿过子宫肌层（缝合方法可选择间断、连续或连续扣锁缝合），对于无活动性出血者完成子宫切口的缝合，两组手术后3d对患者效果进行评估。

1.4 观察指标

（1）手术指标。统计并记录两组手术及止血时间、输血量及出血量。（2）血凝四项。两组手术前、手术后3d次日早晨取空腹静脉血5mL，20min离心，离心力1108g，血清分离后采用CA7000全自动血液分析仪测定两组纤维蛋白原（FIB）、凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及血小板（PLT）水平

^[8-9]；（3）安全性。统计并记录两组治疗后腹腔感染、产褥、切口感染、子宫切除及晚期产后出血率。

1.5统计分析

采用SPSS18.0软件处理，计数资料行χ²检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用（ ）表示，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间长于对照组（P<0.05）；观察组止血时间、输血量及出血量，均短（少）于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（ ）

2.2 两组凝血因子比较

两组治疗前凝血因子水平差异无统计学意义（P>0.05）；观察组手术后PT、APTT时间，长于对照组（P<0.05）；观察组手术后FIB、PLT水平，低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组凝血因子比较（ ）

与对照组比较，^aP<0.05；与治疗前比较，^bP<0.05

2.3 两组并发症比较

观察组手术后腹腔感染、产褥、切口感染、子宫切除及晚期产后出血率，均低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组并发症比较[n（%）]

3 讨论

前置胎盘是指胎盘附着在子宫下段，甚至或覆盖宫颈内口，更多的产妇选择剖宫产终止妊娠，导致宫颈管顽固性出血率较高^[10]。同时，由于胎盘附着面的血管发生破裂及血窦开放，再加上子宫下段平滑肌肌纤维相对较少，导致出血后无法及时闭合血管，增加患者出血量^[11-12]。近年来，截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者中得到应用，且效果理想。本研究中，观察组手术时间长于对照组（P<0.05）；观察组止血时间、输血量及出血量，均短（少）于对照组（P<0.05），说明截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合用于前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者中能减少出血量及输血量，帮助患者缩短止血时间。截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合是在不改变宫颈解剖结构的条件下进行相应的操作，通过对颈管黏膜进行有效的提拉有助于实现出血面的缝合，能帮助患者快速止血，有助于获得良好的止血效果^[13]。同时，对于前置胎盘产妇由于胎盘位于宫颈内口、子宫下段，宫颈内口相对松弛，能为手术操作赢得较大的空间，手术过程中当宫颈管向上提拉后，能充分暴露出血面，将正常组织缝合到出血面即可实现良好的止血效果，避免了周围脏器的损伤，有助于改善患者凝血因子水平^[14]。本研究中，观察组手术后PT、APTT时间，长于对照组（P<0.05）；观察组手术后FIB、PLT水平，低于对照组（P<0.05），由此看出：截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合用于前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者中有助于改善患者血凝水平，能帮助患者快速止血，从而能降低出血量。临床研究表明：截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合具有手术方法操作简单、易于操作等特点，能减少子宫切除率，最大程度保护女性生殖健康^[15]。本研究中，观察组手术后腹腔感染、产褥、切口感染、子宫切除及晚期产后出血率，均低于对照组（P<0.05）。但是，前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者手术过程中应动态监测其生命体征，对于出现异常患者立即采取有效的措施干预，使得患者的治疗更具科学性。

综上所述，将截断性子宫动脉上行支结扎联合宫颈提拉式缝合用于前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者中能减少出血量，改善患者凝血因子水平，安全性较高，值得推广应用。

【参考文献】

[1]Aracic N， Stipic I， Jakus A I， et al. The value of ultrasound measurement of cervical length and parity in prediction of cesarean section risk in term premature rupture of membranes and unfavorable cervix.[J]. Journal of Perinatal Medicine， 2017， 45（1）:99.

[2]殷茵，晋柏，孙丽洲，等.腹主动脉球囊阻断辅助下提拉宫颈行子宫下段螺旋式缝合术在植入型凶险型前置胎盘中的应用[J].现代妇产科进展，2017，26（10）:747-751.

[3]杨励勤. 剖宫产中子宫下段环形缝扎术与动脉栓塞镶嵌式治疗前置胎盘产后出血的随机对照研究[J]. 中国医师杂志, 2017, 19(5):705-711.

[4]曾成英，万波，郭遂群，等.Bakri球囊填塞与B-Lynch缝合治疗剖宫产术产后出血的疗效比较[J].实用妇产科杂志，2016，32（6）:472-474.

[5]王振辉.截断性子宫动脉上行支结扎加宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血的应用[J].医学临床研究，2017，34（2）:395-397.

[6]Rizzo G， Aiello E， Pietrolucci M E， et al. Ultrasonographic assessment of cervical length in pregnancies scheduled for a cesarean delivery: prediction of early spontaneous onset of labor.[J]. Journal of Perinatal Medicine， 2016， 44（7）:807-811.

[7]曹珊珊.宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术宫颈管顽固性出血中的止血应用价值[J].中国医师杂志，2016，18（3）:436-438.

[8]蒲才秀，刘明博，李秀泉，等.30例前置胎盘剖宫产术中宫颈管难治性出血渐进式缝合术的观察[J].重庆医学，2017，46（22）:3083-3084.

[9]周颖，汪燕，李佳宁，等.宫颈内口-子宫下段压迫缝合法用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入术中止血的疗效评估[J].实用妇产科杂志，2017，33（1）:69-71.

[10]陈娟娟，郭瑞霞.宫颈冷刀锥切术中环形缝合法与改良Sturmdorf缝合法的疗效观察[J].实用妇产科杂志，2016，32（9）:713-715.

[11]彭艳，常青，刘鹤莺，等.重叠式子宫肌壁全层排式缝合加球囊治疗囊袋状宫缩乏力出血1例[J].实用妇产科杂志，2017，33（6）:474-475.

[12]Zeng K， Huang W， Yu C， et al. How about "The effect of intraoperative cell salvage on allogeneic blood transfusion for patients with placenta accreta"?: An observational study.[J]. Medicine， 2018， 97（22）:e10942.

[13]刘建和，张劲松，方克伟，等.改良腹腔镜下网片宫颈-骶前韧带固定术治疗子宫颈延长伴子宫脱垂的疗效及安全性[J].中华泌尿外科杂志，2016，37（11）:846-850.

[14]刘海意，林星光，乌剑利，等.子宫下段多方位螺旋式缝合成形术在凶险性前置胎盘手术中的应用[J].中华妇产科杂志，2016，51（10）:754-758.

[15]曹珊珊. 宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术宫颈管顽固性出血中的止血应用价值[J]. 中国医师杂志, 2016, 18(3):436-438.