前置胎盘是怎么引起的?

/ 2

前置胎盘是怎么引起的?

刘晓倩

西充县妇幼保健院 四川南充 637200



  前置胎盘是引发患者出血的危险因素,近年来,随着剖宫产率逐步升高,生育政策不断放开,妊娠合并瘢痕子宫妇女的比例有了一定程度的提高,促使前置胎盘的发病风险日益增长,已成为临床医师重点关注的妊娠期并发症之一,如何有效筛查高危群体,预防前置胎盘的发生是目前临床所面临的重要挑战。

1.前壁胎盘与胎盘前置的区分 

若胎盘附着在子宫前壁,邻近肚皮这一侧时则为前壁胎盘。前置胎盘主要是指孕产妇在妊娠28周后,胎盘位置较胎先露处更低,附着于子宫下缘、下段达到或覆盖宫颈内口,前置胎盘是引起妊娠晚期出血的危险因素,是妊娠阶段的严重并发症,在经产妇中更为常见。患者在怀孕时局部供血不良,胎儿为获取较多营养,胎盘会自动增加范围,对子宫内口进行覆盖,从而出现胎盘前置状态。若孕产妇在查看产检单时发现存在前置胎盘,则必须引起重视,积极配合医师进行治疗,以保障母婴安全。

  1. 发病机制危险因素

凶险性前置胎盘多存在子宫肌壁和胎盘之间的异常关系,涉及了植入(子宫肌层被胎盘绒毛侵害,但未能穿透)、穿透(子宫肌层被胎盘绒毛透过,抵达或穿透浆膜层,并可能侵及膀胱等宫旁组织)、胎盘粘连(绒毛组织直接接触了子宫肌层,子宫肌层和绒毛之间欠缺蜕膜组织)。其发生机制可能和受精卵植入部位的子宫内膜损伤相关。子宫内膜间质受卵巢激素在孕早期的作用出现蜕膜化,绒毛植入蜕膜化的子宫内膜或蜕膜中,形成子宫胎盘血液循环。如果子宫蜕膜原发性发育不完好或是出现损伤,减少了蜕膜海绵层,促使绒毛膜在子宫肌层直接附着。

既往剖宫产手术史,特别是多次剖宫产史是引发凶险性前置胎盘的重要影响因素。若孕产妇存在前置胎盘,则胎盘植入风险可伴随剖宫产频次增加而有所提高,此外,患者年龄、产次、子宫畸形、吸烟、子宫手术史、相邻两次妊娠相隔时间较短等均是前置胎盘的危险因素。

3.临床治疗

现阶段,以剖宫产方式对前置胎盘患者结束妊娠,有文献报道提出,凶险型前置胎盘患者在采取剖宫产术式终止妊娠时,建议为择期手术,并避免急诊手术,旨在做好充分的术前准备,实现理想的治疗效果。由于前置胎盘术中存在显著的子宫切除及出血风险,会对母婴结局造成不利影响,故此必须高度重视术前准备工作,可通过超声以及磁共振成像检测手段,评估患者前置胎盘类型,分析是否有植入,以及植入范围和深度等,判断是否属于凶险型前置胎盘等。同时联合多个相关学科进行术前讨论,综合评估手术开展风险,制定针对性的抢救方案及处置细节,适时终止妊娠。多学科主要包括妇产科医师,尤其是有丰富妇科盆腔手术经验的医师;血库人员,事先配备多种血液成分,以应对手术期间发生出血的情况;技术娴熟的麻醉科医师,熟悉相关手术麻醉操作,以应对手术时可能引发的各种紧急情况;泌尿科医生,尤其是了解膀胱切除和修复的外科医师;还有介入放射科医生,当前盆腔动脉栓塞已逐步运用至凶险型前置胎盘的临床治疗中。

3.1终止妊娠时机

择期的剖宫产手术和急诊手术相较,其应用于凶险型前置胎盘治疗中能够缩短手术时间,减少并发症的发生风险,降低lCU住院率。合理选择终止妊娠时机对凶险型前置胎盘患者有着积极意义,其对孕产妇以及围产儿结局起到重要影响。有文献报道表示,在35周后,至少有90%的患者发生胎盘粘连出血,有学者表示,在妊娠34周进行剖宫产是一个可选方案,比35周更为良好,但这项研究缺乏充分的循证医学证据。当前还有研究认为,为了预防采取紧急手术,控制并发症发生风险,安排该病患者在34-35周进行剖宫产手术较为可行。关于终止妊娠时机的选择还待通过更多的临床研究进行深入分析。

3.2麻醉方式选择

目前关于麻醉方式选取尚存在争议性,美国麻醉师协会建议将全身麻醉作为首选,但有国外分析认为硬膜外麻醉可能适用性更高。不管是选择哪一类麻醉方式,均需要通过大口径的静脉通道以允许快速输注晶体及血制品,并需进行血流动力学监测,充分利用高流量灌注抽吸设备,避免血栓栓塞的发生,以防出现神经压迫等。

3.3术中风险:在手术过程中可能会导致膀胱损伤,凶险型前置胎盘伴胎盘植入较易对患者膀胱造成影响。穿透性胎盘侵入膀胱会导致膀胱撕裂,可能需进行部分或完全切除。术前膀胱镜下安放输尿管支架管有助于降低输尿管损伤的概率。

3.4手术方式选取

是否对患者进行子宫切除取决于胎盘植入情况、临床条件、术者临床经验与患者个人意愿。在现阶段,临床中尚缺乏统一的临床处置指南,需要根据实际情景进行个体化处理。在进行保守手术治疗时,可能会引发感染、出血、弥散性血管内凝血等并发症,需要再行剖腹探查。

4.结论

综上所述,如何有效治疗高风险前置胎盘是目前临床所面临的挑战和考验,是当前公认的棘手问题之一。前置胎盘严重危及母婴安全,在产前应进行明确诊断,完善围生期准备,在予以终止妊娠前可通过多科室协作,根据不同个体的实际情况选择针对性、个体化的治疗方式,制定科学合理的手术预案,以保障母婴安全,实现良好预后。