表现为四肢瘫痪的蛛网膜下腔出血1例及文献回顾

表现为四肢瘫痪的蛛网膜下腔出血 1例及文献回顾

林丽婷 1，江澜 2，卫景沛 2

1北京中医医院怀柔医院康复科 101400

²北京中医药大学东直门医院脑病一科 100700；

【关键词】：蛛网膜下腔出血，四肢瘫痪，弥散张量成像

蛛网膜下腔出血（SAH）是一个高致残率和致死率的颅脑疾病。既往统计发现90%的患者诉有剧烈的头痛，约有50%出现短暂性的意识丧失^[1,2]，而表现为四肢瘫者鲜见报道^[3]。弥散张量成像 （DTI）技术可为瘫痪患者运动功能预后判断提供良好的依据。现报道1例表现为四肢瘫痪的SAH患者如下。

1临床资料

患者，男，80岁，因“四肢活动不利6 天”入院。患者发病当天独自外出，突然意识不清、摔倒在地，约1 min后自行苏醒，醒后自觉头晕、头痛，伴四肢活动障碍。由120送至当地医院，行头颅CT示：1.脑内多发高密度灶，考虑出血或挫裂伤可能；2.SAH（图1A）。诊断为“SAH、脑挫裂伤”，予预防血管痉挛、抗癫痫等药物治疗，意识状态稍好转，仍有四肢活动障碍。为进一步诊治来我院。既往2型糖尿病、高血压病史。入院查体：生命体征稳定，嗜睡状态，构音不清，双侧瞳孔等大等圆，进食、饮水呛咳。左上肢肌力Ⅰ级，右上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅰ级，四肢肌张力降低，键反射减弱，颈强直阳性，双侧Babinski征阴性。诊断为“SAH，脑挫裂伤”，予醒脑、脱水降颅压、预防血管痉挛治疗。分别于入院后第4天、2周（图1B、1C）复查头颅CT，均示出血较前吸收。入院后1月，患者神志清楚，构音渐清，进食、饮水呛咳较前好转。左上肢肌力Ⅲ+级，右上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅱ+级，余查体同前。行头颅MRI（图1D、1E），可见额、顶叶仍有未吸收的血液，部分血液存积在沟回中。

为 明确四肢活动不利的原因及锥体束损伤情况，入院后1月行DTI对锥体束进行评估（图1F、1G）示：双侧锥体束纤维相对完整，上端与皮层出血接触；入院后2月复查DTI（图1H）示：双侧锥体

A-C：患者头颅CT平扫，出血逐渐吸收；D-E：头颅MRI-DWI及T1序列示额、顶叶沟回内可见血块；F-H：DTI中红色、白色为锥体束，绿色为血液，黄色为软化灶，可见双侧锥体束相对完整。

图1 患者头颅CT、MRI、DTI资料

束纤维相对完整，出血明显吸收，上端穿越皮层软化灶及出血灶。因锥体束未见明显损伤，故预估患者肢体功能恢复预后良好。经3个多月治疗，患者神志转清，构音清晰，肌力恢复为双上肢肌力Ⅴ-级，双下肢肌力Ⅳ+级，可缓慢行走，遂出院。

2 讨论

SAH最常见的症状是头痛、恶心、呕吐，甚至意识丧失，而颅神经病变、轻偏瘫、失语等症状较为少见，表现为四肢瘫者更鲜见报道。SAH导致肢体瘫痪的机制很多，可能是血管痉挛、原发性脑损伤、继发脑梗死，或动脉瘤压迫皮质脊髓束等^[3,4]。刘建平等^[5]发现3例SAH后表现为双下肢瘫的患者，考虑为出血后血凝块或血肿压迫大脑额叶矢状内侧面，或继发大脑前动脉痉挛所致。王瑞锋等^[6]报道了2例表现为短暂性偏身感觉及运动障碍的SAH病例，其运动障碍可能因局限于大脑半球表面皮质沟回中的血液刺激导致皮质电活动异常。Kato ^[7]报道了1例表现为左侧肢体偏瘫的右侧大脑中动脉血管瘤破裂的SAH患者，进行动脉瘤及去骨瓣手术后，患者意识好转，但肢体偏瘫持续存在，考虑为皮瓣凹陷综合征，进行颅骨成形术后瘫痪消失。

本案例患者发病后出现的头晕、头痛、意识障碍是SAH典型症状。此外，患者还出现了罕见的四肢无力，表明双侧皮质脊髓束可能受到了损害。复查的头颅MRI并未发现新的缺血灶，因此排除SAH后脑梗死造成的肢体瘫痪。CT影像中额、顶叶多发的斑片状高低密度混杂病灶，符合脑挫裂伤后出血伴水肿的影像特点，有可能导致锥体束的损伤。为明确脑挫裂伤对锥体束损伤情况，采用DTI技术进行评估，结果显示双侧锥体束纤维相对完整。随着皮质区血液的吸收，患者的肌力也在逐渐地恢复。因此可以判断该患者发病后出现的四肢瘫痪并非由锥体束损伤导致，但与血液密切相关。MRI的矢状位可见SAH后血凝块存积在额、顶叶沟回内，而这可能对相邻皮质运动区造成压迫，导致四肢瘫痪。辅助运动区位于额上回的后部，下届为扣带回，与运动和语言相关^[8]，该区域的损害会造成可逆性的对侧肢体运动障碍、肌张力受损、缄默等症状，统称为辅助运动区综合征^[8,9]。从图A、B可见，患者脑挫裂伤的范围包括双侧的辅助运动区，因此患者双侧的肢体功能障碍与言语不利可能与辅助运动区损害有关，经过3个多月的治疗，患者肢体功能障碍及言语不利基本恢复，与辅助运动区综合征的可逆性相符。此外，脑挫裂伤后血-脑屏障破坏导致的脑水肿，炎症因子、细胞因子等细胞毒性所致的脑水肿^[10]，皆可对神经元造成压迫，导致患者四肢功能障碍。

DTI是唯一可在活体状态下对大脑白质纤维束进行无创性评估的手段，可直观显示颅内病变与白质纤维之间的关系

^[11]。通过DTI不仅可以判断锥体束是受压、移位还是变薄，而且可以清楚地显示锥体束与血肿的位置关系是临近、压迫、穿行亦或是中断^[11]。因此，DTI技术被越来越多地运用于脑血管病预后判断。本案患者亦应用了DTI技术，故对患者的肢体功能恢复有个良好的预判。

综上，SAH导致肢体瘫痪的机制有很多，通过影像学的检查有利于病因的诊断及鉴别诊断，使之后的临床治疗有的放矢；而基于 DTI技术可清晰显示锥体束的损伤情况，为运动功能预后判断提供良好的依据。

参考文献

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