ERCP治疗胆总管结石在围手术期的护理对并发症发生的影响

ERCP 治疗胆总管结石在围手术期的护理对并发症发生的影响

何贵勤 童晓君 李小科 李卓玲 张俊梅

眉山市人民医院，四川省眉山市 620000

摘要：经内镜逆行胰胆管造影术（ercp）目前已广泛应用在胆总管结石的治疗。而护理人员专业的健康宣教和术后专科护理能有效降低术后并发症的发生，对病人快速康复起到积极作用。该文章参考总结了最近数年对ERCP围手术期护理的研究成果，归纳总结最近几年ERCP围手术期护理的发展进程和研究进展，目的在于提出新的发展方向和方法，为ERCP围手术期的发展提供新的借鉴。

关键词：ercp术 并发症 围手术期护理

1. 经内镜逆行性胰胆管造影术 (ERCP) 是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后 X 线摄片，以显示胰胆管的技术^[1]。目前在胆胰疾病诊治中广泛应用，尤其对梗阻性黄疸、 胆总管结石等治疗效果显著。并且ERCP创伤小，手术时间较短，并发症少，深受患者的欢迎^[2]。内镜下乳头切开取石术 (EST) 是ERCP的延伸。虽然ERCP+EST现在已经取得很肯定的临床疗效，但是术后也会发生并发症，其中最常见和较严重的是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），发生率为 5.6% ～ 39.0%^[3-4]。若在术后并发轻、中度胰腺炎，会增加病人的痛苦，延长住院时间和恢复时间，降低病人满意度；若并发重度胰腺炎，会发展迅速，严重可危及生命。

2. 术前护理：a.一般准备：术前禁食、禁饮6-8h，嘱病员取下假牙及随身金属物品。b.术前宣教：行ERCP术患者均存在不同程度烦躁、恐惧的情绪，影响十二指肠乳头平滑肌的活动度，降低了手术的成功率，增加了术后并发症发生率^[5]。因此，我们更应加强和病人及家属的沟通，以温和的态度向病人及家属详细讲解ERCP术的过程、优点，该怎样配合做好手术，术中可能出现的情况及术后可能发生的并发症，并举出相关的康复案例，积极解答病人的疑问，取得病人的信任，能够有效缓解病人术前紧张焦虑的心情，提高病人的满意度及手术成功率，降低术后并发症的发生。C.术前评估：积极完善术前各项检查，评估心肺功能、凝血功能、肝功能、精神状态，有无ERCP禁忌症，签署手术知情同意书。

3. 术中配合 1.操作前准备：由护士带患者进入介入室，检查患者是否取下假牙及随身金属物品。患者在操作前15min口服利多卡因，遵医嘱肌肉注射哌替啶、安定，必要时使用山莨菪碱。药物处理完成后，协助患者取俯卧位，连接氧气、心电监护仪装置，以便在术中随时 监测患者生命体征。2.操作中的 配 合： 待医生找到十二指肠乳头后，递上乳头切开刀及斑马导丝，将准备好的器械排气后在接到手术者指令后随时准备将斑马导丝进行选择性的胆管插管，在Ｘ射线透视下将导丝送 入胆总管上段，调节导丝位置后，配合术者的操作，将乳头切开刀插入胆总管内，保持匀速推注备好的造影剂，Ｘ射线透视观察胆总管形态及结石位置、大小，在确定结石大小后，根据结石情况行十二指肠乳头切开术（ＥＳＴ），如果结石过大则需行械碎石 或十二指肠乳头扩张术，然后根据结石及乳头切开的大小来选择使用取石网蓝或者球囊取石。待结石取净后，根据患者胆总管直径大小来确定置入直头或者弯头鼻胆管以利于胆汁引流或者术后治疗，预防急性胰腺炎、高淀粉酶血症等术后并发症的发生^［6］。术中阶段的护理在围手术期极为关键，会在一定程度上影响手术的结果，护理人员需要在手术整个过程都对患者的生命体征及身体状况进行密切监测，直至手术结束。

4. 术后护理：患者由手术护士护送返回病房后，跟病房护士仔细交接。病房护士对患者及其家属进行术后护理的宣教。1.病情观察：嘱患者卧床休息，安置心电监护、氧气装置，严密监测患者的生命体征，注意患者有无寒战、高热、腹痛、腹胀、 恶心、呕吐以及黄疸消退情况。2.饮食护理：术后常规禁食禁饮２４ｈ，术后６、２４ｈ可复查血淀粉酶，如血淀粉酶值正常，患者无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状，可知道患者先进食少量温水或者米汤，无异常反应可逐步过渡到清淡、流质饮食，避开油腻、难消化的食物。3.口腔护理：在术后咽部一般会有不适现象，告诉患者这是正常现象，不必担心。禁食期间应当做好患者的口腔护理，保 持 口 腔 清 洁的状态，可指导患 者 自 行 漱 口，每天两次，预防 口腔感染^［7］。4.鼻 胆 管 护 理：患者术后留置鼻胆 管，护理人员应认真观察术后胆汁引流情况，消除胆胰反流，预防术后 并发症。鼻胆管自耳后绕行１圈再二次固定于面部， 防止导管 滑 脱。保 持 鼻 胆 管引流通 畅，避 免 折 叠、扭 曲、脱落、堵塞^［8］。在患者带管期间，准确记录引流液的颜 色、性状、量。部分患者可能伴有胆道感染，为了促进炎症消退，达到局部治疗的效果，此时应遵医嘱使用 生理 盐 水 或 抗 菌 药 物 冲 洗 鼻 胆 管 。此外，还应该每天定时检查引流管各连接处是否紧密^［9］。5.心理护理：当患者返回病房时，责任护士应主动询问、关心患者，让患者感受到被医护人员关怀，做好术后宣教，向患者讲解术后可能发生腹痛、恶心、呕吐不适 等症 状，发生疼痛时不要忍耐，要及时告知医护人员^［10］。患 者 及家属有可能担心 ＥＲＣＰ术后恢复效果情况，因此应及时与患者及家属进行沟通，告知患者的病情变化，予以精神上的支持，缓解病员及家属心理上的焦虑不安。向患者讲解成功的病例，让其他术后良好的病友与术后的患者进行沟通，让患者树立 战胜疾病 的 信 心。6.并 发 症 护 理：ＥＲＣＰ 术 后 并 发症主要包括 胰 腺 炎、消 化 道 出 血、胆管炎及肠穿孔 等。ERCP最常见的并发症是胰腺炎，发 病 率 为 ４．３１％^［11］。护理人员应密切观察患者生命体征、腹部体征 及鼻胆管引流是否通畅及引流液的量及颜色性质 ，发 现 异 常 应 及 时 报 告 医 生，及 时 处理。除此以外，我们可以给予术后患者针对性的护理措施，对于预防急性胰腺炎，术后摇高患者床头，使患者保持半卧位，避免压迫创面，引起周围组织水肿，术后宜清淡饮食，忌油腻、辛辣。

5. 随着当今医学技术的发展，ERCP能够使患者受最小的痛苦得到最好的治疗，而且使用广泛，已经成为非外科手术的重要部分之一，显示了其广阔的使用前景。虽然它是一种相对安全的内镜操作，但是也有可能造成严重的并发症，其中最常见的并发症是急性胰腺炎。而要想成功实行ERCP及降低术后并发症的发生率，整个围手术期的护理及患者在术中的配合度是非常重要的。因此对护理人员有更高的要求，需要掌握专业的健康宣教知识和专科的术后护理措施和护理方案。我认为未来我们的护理工作中在以下方面还有待提高:1.认真记录好病人围手术期的心理评估，做好心理护理，减轻思想负担，术前进行相关知识宣教，缓解患者紧张、焦虑的情绪，以积极乐观的心态来手术；2.掌握并发症的常见症状和体征，有利于医护人员做到“三早”，即早发现，早诊断，早治疗，从而提高治疗效果，也可以提高病人的满意度；3.实施预见性护理，做好病情评估，术前及时纠正基础疾病，对存在的可疑因素告知医生，降低并发症的发生；术中配合操作医师时，要熟悉术者的习惯，与术者配合默契，熟悉每一个步骤，严格执行无菌操作避免污染导丝导管；做好术后护理，严密观察病情变化，并实施预见性护理，及时发现并积极处理并发症也是保证手术成功的关键之一。

1. 张芝兰 , 张萍丽 . 常规护理与循证护理在 ERCP+EST 术后并发症中 的应用分析 [J]. 基层医学论坛 , 2016, 20(10):1442-1443.

2. 谢慧 , 蔡志芹 . 循证护理在预防 ERCP 术后并发症中的应用 [J]. 实用临床护理学电子杂志 ,2017,2(16).

3. 王煜晔，高飞，高峰，等 . 内镜下逆行胰胆管造影术 治疗急性胆源性胰腺炎的疗效分析 [J]. 中华胰腺病杂 志，2019，19（3）：177-180.

4. 刘梦园，孙明军 . 急诊内镜下逆行胰胆管造影术治疗急性梗阻性胆管炎及胆源性胰腺炎疗效分析 [J]. 临床 军医杂志，2017，45（5）：504-507

5. 古广强,李波.ENBD预防胆管多发结石ERCP术后并发症的疗效 分析[J].重庆医学,2018,47(11):1509-1510,1514