甲状腺结节不同临床病理类型病例的诊治思考

甲状腺结节不同临床病理类型病例的诊治思考

杜翠红 马伟杰 魏燕 张金环 刘雪颖

河北燕达医院 河北廊坊 065201

摘要： 目的 总结和分析甲状腺结节不同临床病理类型病例的诊治过程，以供临床医生借鉴。方法 3例具有甲状腺恶性结节超声特征的患者接受了超声引导下甲状腺细针穿刺活检(FNAB)细胞病理和BRAF基因^V600e联合检测。结果 3例患者呈现了不同的细胞病理表现，主要特点为：例1患者为甲状腺乳头状癌(PTC)，行手术和放射治疗，组织病理证实了PTC诊断，术后1.9年经FNAB证实发生了淋巴结转移性PTC，已建议再次手术治疗；例2患者诊断不确定，不除外滤泡性肿瘤，目前正在随访中，两次FNAB诊断无明显变化；例3患者为良性结节。3例患者均未见BRAF基因^V600e突变。结论 甲状腺FNAB细胞病理结合BRAF基因^V600e检测在鉴别结节良恶性质上具有相当优势，也存在一定的局限性。

关键词： 甲状腺结节；活组织检查,细针；病理学；BRAF基因

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，其大部分为良性结节，约7%-15%为恶性结节。甲状腺细针穿刺活检(FNAB)细胞病理检查是评估甲状腺结节性质的一种安全 、准确 、简便的检查手段，得到主流指南的广泛认可和推荐^【1.2】。我院于2018年开展了超声引导下甲状腺FNAB工作，积累了丰富的临床经验，现就甲状腺结节不同临床病理类型的3个病例进行分析，以供临床借鉴。

1病例资料

【病例1】男性，42岁，因发现“左侧颈部包块”1月余于2019年11月

来我院就诊。既往体健、无肿瘤家族史。查体：甲状腺不大，左叶可触及约2.0*1.0cm结节，质地偏硬，无压痛，移动度欠佳。实验室检查：甲状腺功能、TgAb、TPOAb、肿瘤标记物、降钙素均为正常。B超显示：甲状腺左叶中部可见2.3*1.0cm不均质回声结节，边界尚清，形态不规则，内可见点状钙化；右叶下极可见0.5*0.4cm低回声结节，边界清；颈部可见多个低回声淋巴结，形态规则、皮髓质分界清晰。超声引导下FNAB细胞病理诊断结果：左侧结节为甲状腺乳头状癌(PTC)，右侧结节为结节性甲状腺肿；未检测到BRAF基因^V600e突变。遂转入普外科接受了甲状腺全切手术及中央区淋巴结清扫治疗，组织病理诊断与细胞病理诊断结果一致，并发现左颈部VI区淋巴结癌转移(2/2)，术后一个月行¹³¹I清甲治疗并坚持口服外源甲状腺激素，定期门诊随访。2021年8月复查B超发现左颈部II-IV区多个低回声淋巴结，最大体积为1.9*0.6cm，回声不均，皮髓质不清、内可见点状钙化。经超声引导下行淋巴结FNAB证实为转移性PTC，已建议再次手术治疗。

【病例2】 女性，28岁。因“颈部不适2周”于2021年5月来我院就诊，病后无发热、心悸、体重改变。既往患桥本甲状腺炎5年、无肿瘤家族史。查体：甲状腺I度肿大，质地韧，无压痛，未明显触及结节。实验室检查：血沉、血常规、甲状腺功能、肿瘤标记物、降钙素均为正常，TgAb266.8U/ml(正常值：0-60U/ml) TPOAb>1300U/ml(正常值：0-60U/ml)。B超显示：甲状腺弥漫性病变，左叶中部可见1.4*0.8cm低回声结节，内可见点状及片状强回声，边界清；右叶可见0.8*0.6cm低回声结节，边界清；颈部淋巴结未见异常。超声引导下FNAB细胞病理诊断结果：左侧结节为桥本甲状腺炎，右侧结节细胞涂片除少量淋巴细胞及滤泡上皮外，可见细胞中有中度核异型，不除外滤泡性肿瘤；未检测到BRAF基因^V600e 突变。于2021年7月进行第二次右侧甲状腺结节FNAB，病理诊断结果同前，仍未检测到BRAF基因^V600e突变，嘱患者定期随访。

【病例3】 女性，53岁。因“体检发现甲状腺结节”于2021年8月来我院就诊，既往体健、无肿瘤家族史。查体：甲状腺未发现异常。实验室检查：甲状腺功能、TgAb和TPOAb、肿瘤标记物、降钙素均为正常；B超显示：甲状腺右叶中极可见0.5*0.3cm低回声结节，边界欠清，形态不规则，纵横比>1，内可见点状钙化；颈部淋巴结未见异常。超声引导下FNAB细胞病理诊断为良性滤泡性结节，未检测到BRAF基因^V600e突变。

2 研究方法

超声引导下甲状腺FNAB操作符合标准流程^【3】。细胞病理诊断采用美国甲状腺细胞病理学贝塞斯达系统(Bethesda System)报告进行分类，主要分为良性、意义不明确的非典型病变/滤泡性病变、滤泡性肿瘤、可疑恶性、恶性^【4】。

3 讨论

甲状腺结节可由许多疾病引起，在良性结节中常见桥本氏甲状腺炎、结节性甲状腺肿、单纯性或出血性甲状腺囊肿、亚急性甲状腺炎等；在恶性结节中>90%为分化型癌，大部分为PTC，其恶性程度低、进展缓慢、多数患者预后良好。甲状腺结节临床初步评估包括详细疾病史调查、体格检查、实验室检查、超声检查等。2015年美国甲状腺学会(ATA)指南建议促甲状腺激素水平降低患者多提示高功能结节，不必做FNAB，可做甲状腺核素扫描；对于甲状腺结节具有微钙化、边缘不规则及纵横比>1等恶性超声特征时高度提示为甲状腺癌，应进一步做FNAB明确结节性质，以决定治疗方案

^【2】。本研究3例患者甲状腺功能、肿瘤标记物、降钙素均为正常，超声检查结果均具备了做FNAB的指征；例2患者既往有桥本甲状腺炎病史和TgAb、TPOAb水平升高。

甲状腺FNAB细胞病理在鉴别结节良恶性质上有相当优势，其敏感度为83％(65％～98％)，特异度为92％(72％～100％)。但是，仍有15％～25％的患者细胞学检查不能确定诊断，主要指意义不明确的非典型病变/滤泡性病变、滤泡性肿瘤，其导致恶性结节的风险在5%30%，分析原因在于细胞病理不能很好区分滤泡状癌和良性滤泡性病变；针对此类患者，2015年ATA指南建议可重复FNAB、做分子标记物、在治疗上可推荐手术或进行多学科随访^【2】。BRAF基因^V600e在甲状腺癌特别在PTC中突变率高，可达48.9%-87%，被认为是PTC的一个特异分子标志物，FNAB结合BRAF基因^V600e的检测可提高甲状腺癌的诊断效率，即使在不确定诊断中也可以作为FNAB的重要补充^【5,6,7】，本研究3例患者均接受了FNAB和BRAF基因^V600e的联合检测。

在本研究中，例1、例2患者甲状腺FNAB呈现两种细胞病理类型，例1患者左侧结节为PTC，右侧结节为结节性甲状腺肿，并得到组织病理诊断证实，但未检测到BRAF基因^V600e突变,患者被实施甲状腺全切术的原因是左侧结节体积>2.0cm，移动度欠佳，考虑可能存在膜外侵犯；该患者在手术后1.9年经颈部淋巴结FNAB证实发生了淋巴结转移性PTC，已建议再次手术治疗。例2患者左侧结节为桥本甲状腺炎，与患者既往病史相符合，右侧结节为不确定病变(不除外滤泡性肿瘤)；间隔2个月后针对右侧结节进行第2次FNAB，病理诊断无变化，两次甲状腺FNAB均未检测到BRAF基因^V600e突变，超声检查未见结节体积变化及颈部可疑淋巴结，结合患者意愿嘱其定期随访。例3患者超声检查具备恶性结节特征，经甲状腺FNAB排除了恶性，未见BRAF基因^V600e突变，确诊为良性结节。

综上，甲状腺FNAB细胞病理检查可早期诊断甲状腺恶性肿瘤，并使良性结节患者避免了不必要的手术。但是，甲状腺FNAB的局限性在于细胞病理检查中的不确定诊断，BRAF基因^V600e检测和积极随访有助于对此类患者的进一步判断。同时看到，例1PTC患者的BRAF基因^V600e检测为阴性，提示目前任何单一的检查手段不能做到精准诊断各种甲状腺结节，需要进行临床、超声检查、FNAB及更好的分子标记物的多元探索。

参考文献

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廊坊市科技计划项目 课题编号：2018013057