模拟教学在急诊医学教学中的运用

模拟教学在急诊医学教学中的运用

黄昌保 1 ，薛祥 1 ，宫能凯 1 ，蒋静涵 2

1 皖南医学院弋矶山医院急诊内科； 2 皖南医学院弋矶山医院全科医学科

摘要：急诊医学是一门新兴的二级学科，且实践性极强，急诊工作环境复杂，风险高，临床教学困难，因此，新的教学模式在急诊医学临床带教中已被广泛摸索。模拟教学是基于运用各种模拟设备包括标准化病人、模型及虚拟现实技术等，模拟患者和临床真实情景，从而代替床旁临床带教活动，充分调动了学生的积极性，培养了学生的临床思维能力及临床技能动手能力，效果良好，在急诊医学教学中广泛推广。

关键词：急诊医学；模拟教学；教学方法

Application of Medical Simulation on theTeaching of Emergency Medicine

HUANG Changbao¹, XUE Xiang¹, GONG Nengkai¹, XUE Cheng¹, WANG Weihua¹, JIANG Jinghan²

1. Department of Emergency Medicine, the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College (Yijishan Hospital), Wuhu, 241001

2. Department of General Practice, the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College (Yijishan Hospital), Wuhu, 241001

Abstract: Emergency medicine is a burgeoning secondary discipline which requiring strong practical competence. And the working environment of emergency medicine is complicated with high risk leading to difficulties in clinical teaching. Therefore, new teaching mode has been widely explored in clinical teaching of emergency medicine. Medical simulation teaching based on the use of various simulated equipment including standardized patients, kinds of manikins and virtual reality technology simulate patients and clinical real scenario to carry out clinical teaching activities, instead of traditional bedside clinical teaching. It can effectively improve the students’ positivity, cultivate their clinic ideation and clinical practice skills. Simulation is recognized as a valuable tool that should widely popularized in emergency medicine teaching.

Key Words: Emergency Medicine; Medical Simulation; Teaching Method

急诊医学（Emergency medicine）是一门新兴的临床二级学科，主要包括院前急救、院内急诊及重症监护室三部分^[1]，经过近40年的发展，我国急诊科建设取得十足的进步，并承担着医院大部分急危重症患者的第一线抢救、护理与治疗工作。然而，急诊医学是一门专业性极强的科学，不仅需要急诊科医师掌握大量的医学知识，而且还要有能力且高效地处理大量的急危重症患者，并要求在最短的时间内减轻或缓解除患者痛苦，为进一步诊治赢得宝贵时间^[2,3]。因此，迫切需要加强医学生的急诊医学方面专业培训与教育，然而传统教学模式已很难适应目前急诊医学教育^[4]，严重地影响了急诊医学教学质量。模拟（Medical simulation）教学是近年来医学教育改革的一种具有革命性教学模式，是在一个安全的学习环境下，经强化学习或培训学习者熟悉或模仿特定情况、过程和行为的技术

^[5]。应用模拟教学系统辅以具体病例的情境设置，在急诊教学中具有突出的作用。

1 我国急诊医学及其教学现状

1.1 急诊医学的特点

急诊科患者的疾病种类复杂，涵盖内、外、妇、儿等各专科疾病，要求医护人员有较宽广的理论知识及全面的临床思维，更要有熟悉的操作技能。急诊医学有其明确的特点^[6]：首先，发病急、变化快及时间紧迫，“时间就是生命”、“急诊就是战场”。其次，发病人群及病情种类无法预估，情况极其复杂，随时有意想不到的情况出现。第三，急诊医护人员工作高度繁忙，而且有急救人员自身生命威胁和医疗双重风险问题出现。最后，急诊工作强度大，急诊科常有酒后、打架后、吸毒人员就诊，处理病情的同时需要有一定的社会经验及应变能力。

1.2 急诊医学教学现状

急诊医学已在专科教育、本科教育和研究生教育中广泛开展，但人们仍习惯于把急诊医学等同于急诊科的治疗，使得该学科的理论与实践存在诸多局限，然而急诊医学不同于各临床专科，它不以器官系统来界定各专业，而是疾病的轻重缓急来界定^[7]，从而导致急诊医学教学的认识严重不足，主要表现在：1）理论教学方面：仍不能引起医学生的足够重视，不管是专科还是本科教育中，急诊医学的学时仍偏少^[8,9]；2）缺乏可控的的临床病例，病人随机性很大，往往在进行带教时没有典型的病例，从而使教学工作不能按计划实施^[6,8]。3）典型病例日益缺乏。随着诊断技术的改进以及疾病谱的改变，一些可供物理诊断教学的患者明显减少，如典型的风湿性心脏瓣膜病已不多见，其心脏杂音听诊教学更是难以实现^[10]。4）2002年我国《中国医疗事故处理条例》正式出台，对医务人员的临床操作技能提出了更高的要求，同时病人维权和保护隐私意识的提高，越来越多的病人对实习医生跟随训练表示反对；而且急诊抢救病人病情危急复杂，家属紧张焦急，情绪不稳定，抢救场所又不能完全封闭，在这样的情况下再按照常规的模式进行临床示范教学，患者和家属不易理解和配合，容易引起误解和不满，引发医患纠纷，影响临床教学的开展，这就使医科学生临床实践的机会越来越少^[11]。

1.3 急诊师资力量不足及教学方法缺乏

急诊科医师工作量非常繁重，而且班次更换频繁，从而导致临床医生不愿意全身心的带教，而且造成老师与学生沟通减少^[12]。传统的教学模式单一，带教老师就病人的诊断和治疗原则的进行讲解，这就使学生被动进行教育，失去了自己主动思考、主动解决问题的积极性，限制了其临床思维能力^[13]。

2 模拟教学在急诊医学教学中的重要性和意义

模拟教学是获得临床医学技能的主要教学方面之一，特别是在急诊医学^[14]。Rauen将模拟教学法定义为：利用一个情景的模拟再现，允许参与者经历一个仿真的情境且不用承担现实风险以达到教学目的的教学方式^[15]。它提供了一个安全、仿真的环境训练学生们的临床决策、技术技能，领导力和团队协作能力，同时能收到实时反馈^[16]。一项Meta分析显示^[17]，通过反复的针对性的模拟教学即通过持续反馈、纠错和严格标准能比传统的教学能更有效的学习临床技能。另外，有研究显示，在600多名掌握多种临床技能包括先进的心脏生命支持、外科手术技术和中心静脉置管技能等的学习者中，与传统的“学徒”式床边教学相比，模拟教学能持续且显著有效地提高了他们的学习效果（p<0.001）。而且，模拟教学还可以提高患者护理质量、提高中心静脉置管成功率、减少动脉穿刺频次、降低胸腔穿刺患者发生气胸并发症可能性、以及提高总体成功率等^[18-21]。总之，模拟教学与传统教学相比，有以下优点：1）避免了对患者和学员的风险；2）降低了一些无关教学的干扰；3）可以根据需要创建场景；4）可以反复练习，并可以针对个人量身定做培训，提高操作准确率；5）时间的方便，可以在任意时间点进行训练等^[22]。

3 模拟教学在急诊医学教学中的设计设想

3.1 教学前准备 要充分了解所带学生的专业水平，必要时可行课前测验，以达到摸底效果，并确定教学目标，根据不同层次的学员调整教学目标，其中教学目标可分为主要目标及次要目标等。要明确关键行为的核查表。提前准备模拟场景，对模拟环境的介绍，模拟人或者标准化病人等模拟工具进行准备，同时预先向学员发放参考文献或者网址等。

3.2 情景案例的设计 选取临床真实病例，要根据教学目标进行了信息提取和整合，撰写案例，设置干扰项，所有角本均应运用标准化台词，要确保案例难度适宜，贴近临床实际需要，要覆盖教学目标中的知识点。

3.3 模拟教学的实施 所有模拟教学课均应有理论课进行理论知识支撑。根据不同的病例或者实操要求，进行分组，团队老师扮成不同角色，如教案运行的导师、高端模拟人参数的设置等。教案运行的导师按照案例的教学活动推进和提示学生进入案例的演练，如果模拟人的反应、提示线索等，要对学生的临床能力、急救操作完成情况、团队合作情况、人文关怀等方面进行记录和评价。

3.4 效果评价及复盘 预留足够的时间进行复盘及总结，要从操作能力、与患者的沟通能力、个人表现到团队协作情况都要进行反馈及复盘。要有反馈性思考如：“通过本次培训体验感觉如何？这次经历中你学到了什么？有什么经验或教训可以分享吗？”等问题。

4 结语

急诊医学是一门实践性极强的临床二级学科，在传统的医学教学模式下需要有更有效的临床教学方法培养新时代医学人才，满足急诊医学建设的需要。模拟教学法可以贴近临床实际，选取典型的临床病例，并有多种模拟模型，且无任何临床风险，能更好的展示病例的诊治过程，且能反复的练习各层次医学人才所需要掌握的临床操作技能，经过20年来的发展，已基本能满足临床需要，值得大力推广。

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基金项目：中国博士后科学基金新冠肺炎疫情防控专项（2020M670089ZX）；皖南医学院弋矶山医院引进人才专项科研基金（YR201906）

作者简介：黄昌保（1978-），男，安徽芜湖人，医学博士，皖南医学院弋矶山医院急诊内科，主治医师/讲师，研究方向：急诊医学。

通信作者：蒋静涵。

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