膀胱镜联合3D腹腔镜下膀胱憩室切除的临床分析（附1例报告）

膀胱镜联合 3D腹腔镜下膀胱憩室切除的临床分析（附 1例报告）

马永刚 王凯 高裕

宁夏医科大学 宁夏银川 750003

摘要：目的 探讨膀胱镜联合3D腹腔镜下膀胱憩室切除术临床疗效。方法 膀胱憩室患者行膀胱镜联合3D腹腔镜下膀胱憩室切除术,观察术中出血量、手术时间和术后并发症发生情况;术后1月复查泌尿系彩超，定期复查及随诊。结果 术程顺利，术中出血大约30ml，术后3天拔出腹腔引流管，术后1周拔出尿管，1月后随访复查无尿漏及其他伴随症状发生，病理结果提示符合膀胱憩室。结论 膀胱镜联合3D腹腔镜下膀胱憩室切除术效果尚佳，在保证了手术安全的前提下提高了手术明确性及速度。

关键词：膀胱镜、3D腹腔镜、膀胱憩室、手术

介绍：膀胱憩室在泌尿系统中比较少见,目前其直径小的单发的无症状的膀胱憩室主要通过随访观察治疗。而容易反复引起泌尿系感染、排尿困难等其他临床症状的憩室主要通过手术治疗,现将我院成功实施1例手术患者报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2021年8月宁夏医科大学附属总医院诊断且手术治疗膀胱憩室1例，患者女，67岁，主因“尿痛1年，加重1周”入院，术前泌尿系彩超显示:膀胱右侧见（5.2x3.3cm）囊性结构，内透声好，与右侧壁相连通交通口宽1.2cm，残余尿约350ml（图1）。入院泌尿CTU：膀胱充盈可，右侧壁可见囊状突出，突出于膀胱的轮廓，大小约8.1x4.6x6.6cm，增强可见造影剂进入囊腔内，边界光整(图2)，术后1月复查泌尿系彩超示：膀胱局部术后，形态欠规则，充盈可，膀胱壁毛糙，未见结石及占位病变，残余尿约40ml（图3）。

1.2 方法

该例患者行3D腹腔镜下膀胱憩室切除术，患者麻醉成功后，取仰卧位，微截石位，头侧下降15°，取脐下切口2cm，切开皮肤、皮下、腹白线，手指引导下穿入2个12mm套管，位于左右腹直肌旁，脐下1cm，经脐下小切口置入12mm套管，缝闭周围间歇，接气腹，注入二氧化碳，压力15mmHg，进入15°腹腔镜，在腹腔镜监视下穿入其它4个套管针。第二、三穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐与髂前上棘连线处，第四、五穿刺点在左右髂前上棘连线上内2cm处。第二、三穿刺点插入12cm套管针，其余的为5cm套管针，受术者经第二、四套管针手术。插入腹腔镜后探查腹腔，检查有无脏器损伤。腹腔镜直视下发现膀胱憩室位于右后壁（图4），憩室大小约7x4cm、尿道置入膀胱镜，在膀胱镜光源导引下找到膀胱憩室边界及憩室口（图5）。右侧输尿管内置入输尿管支架1根。腹腔镜下游离腹膜，显露膀胱憩室及膀胱憩室颈口，将憩室切除后（图6）用2-0倒刺线连续缝合膀胱，尿管灌入生理盐水，膀胱无渗漏。恢复膀胱周围腹膜连续性，盆腔置入引流管2根，取出标本后逐层关闭切口。术后1月复查泌尿系彩超。

1.3 观察指标

观察术中出血量、手术时间和术后并发症发生情况。

2 结果

手术过程顺利,手术时长约 60min,术中出血约 30mL，术后第3天盆腔引流管，术后1周拔除尿管。术后1月拔出输尿管支架，无漏尿发生。术后病理提示符合膀胱憩室，术后1、2月复查泌尿系彩超均未见明显异常，术后随访无泌尿系感染、肾积水、输尿管梗阻等相关并发症发生。

3 讨论

膀胱憩室是由粘膜疝出组成，通过内脏肌壁的弱点[1]。它们可以是单个或多个。由于膀胱憩室的临床表现多变，其真正的发病率尚不清楚。其症状表现主要有急性尿潴留、复发性尿路感染、盆腔感染或盆腔肿块[2]。在临床实践中膀胱憩室通常是偶然发现的，尽管膀胱憩室的诊断金标准是尽管金标准是膀胱尿道造影，但诊断通常是靠超声检查实现的[3]。当然随着医学发展现如今可以用超声、泌尿系CTU、膀胱镜等都可以确诊和发现膀胱憩室。关于膀胱憩室的治疗包括经膀胱或开放或混合的手术切除 [3]，但也有局限性，对于继发性和较大尺寸的憩室，等于或超过1/3的膀胱，手术是首选，对于在结缔组织背景下形成的膀胱憩室的切除，目前尚未达成共识[4]。

随着近几年腹腔镜的发展，越来越多泌尿外科手术通过腹腔镜下完成，膀胱手术也不例外。相对于膀胱憩室，开放手术切除是膀胱憩室的传统首选治疗方式[5]，但是通过腹腔镜切除膀胱憩室可以更好的使病人恢复且手术切口小、术后并发症少。1996 年，Iselin等[6]利用腹腔镜成功完成了一例膀胱憩室切除手术。术后尿漏是腹腔镜膀胱憩室切除手术最常见的并发症，多由术中暴露不佳，膀胱壁缝合不确切所致[6] 。其次无论是开放手术还是腹腔镜下手术，很容易因为膀胱憩室口难以定位的原因损伤输尿管。所以在3D腹腔镜下膀胱憩室切除手术中，可以运用膀胱镜光源作为定位进行手术。我院实施的此例膀胱憩室切除术的患者就是在膀胱镜联合3D腹腔镜下完成，通过膀胱镜光源的引导，我们很快的找到了膀胱憩室及其径口，并且利用膀胱镜光源连续缝合，可以很快的分辨膀胱憩室口还是输尿管口，节省了手术时间，同时在同侧输尿管放置输尿管支架，可以预防及保护输尿管的损伤，紧密而且细致的缝合更是减少了漏尿发生的几率。

3D腹腔镜技术在外科手术中越来越多的使用，同时，3D腹腔镜具有很多优点，诸如手术出血少、切口小、手术视野清晰、术后恢复快等多种优点。现已成为外科大部分科室常规手术首选，在泌尿外科更是发展迅猛，近几年更是开始在机器人辅助腹腔镜下进行手术。经膀胱镜联合3D腹腔镜行膀胱憩室切除术是治疗膀胱憩室有效且最为保障的方法。

图1 术前泌尿系彩超 图2 术前泌尿系CTU 图3 术后1月复查彩超

图4 腹腔镜下找到膀胱 图5 膀胱镜下看到憩室口 图6 憩室切除后

参考文献：[1]. Saruggia, M., et al., A rare case of bladder perticulosis. Clinical Imaging, 2020. 65: p. 33-36.

[2] . Khemakhem R, Ghorbel S, Jlidi S, et al. Management of congenital bladder perticulum in children: a report of seven cases. Afr J Paediatr Surg April-June 2013;10(2).

[3]. Psutka SP, Cendron M. Bladder perticula in children. J Pediatr Urol 2013;9(2):129–38.

[4]. Kristi L. Hebert and Aaron D. Martin. Management of bladder perticula in Menkes

syndrome: a case report and review of the literature. Pediatric case report; Urology 86 (1), 2015.

[5]. 林友成等, 膀胱镜和腹腔镜双镜联合手术治疗膀胱憩室分析. 中国医疗器械信息, 2020. 26(20): 第1-3页.

[6]. Iselin CE.Winfield HN.Rohner S.et al.sequential laparoscopic bladder perticulectomy and transurethral resection of the prostate [J].J Endourol.1996.10(6):545-549.

[7]. Servera A, Benejam J, Pons J, et al. Laparoscopic perticulectomy: A systemised technique[J]. Actas Urol Esp,2016,40(10):650-654.

通讯作者:

吕志勇，男，1969年出生，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，副教授

作者简介：马永刚，1996-10-05，男，汉族，甘肃通渭，硕士研究生在读，宁夏医科大学，泌尿外科学。