维持性血液透析患者新型冠状病毒肺炎的感染防治

维持性血液透析患者新型冠状病毒肺炎的感染防治

代凌云 郭艾

四川大学华西医院雅安医院，邮编： 625000，

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）是一种严重威胁人类健康的流行病。维持性血液透析患者因伴随多种并发症、免疫力低下等因素，成为COVID-19感染的高危人群[1,2]。本文就目前国内的疾病防控形势及本中心的相关经验，探讨维持性血液透析患者的COVID-19感染防治。

与健康大众相比，维持性血液透析患者具有相对较强的聚集性和流动性，每周需要到医院透析中心行常规血液透析治疗，在就医过程中，将接触到许多其他透析患者和医护人员。同时，维持性血液透析患者多数为老年患者，常伴随多种合并症，如糖尿病、冠心病等，且免疫力低下。这些因素均导致维持性血液透析患者是COVID-19疾病的高危感染人群[3,4]。武汉市维持性血液透析患者的COVID-19患病率约2%，远远高于健康人群的0.5%[5]，由此可见，维持性血液透析患者COVID-19的感染防控极其重要。就目前的COVID-19防控形势，我们建议采用以下措施预防维持性血液透析患者的COVID-19感染。

1 成立血透中心新型冠状病毒肺炎防控核心小组

防控小组包括血透室管理者、护士长在内，成立以科室医疗主任领导的COVID-19防控核心小组，该核心小组需要及时了解及交流疾病动态，指南更新和管理及诊疗计划的更新。同时，核心小组还需有效的使用和合理的分配医疗资源及预备各项应急计划。

2 医护人员的教育

所有医护人员需要认真学习手卫生、一般性预防措施、医疗废物的处理及个人防护用品的正确使用。COVID-19的最新流行特点及治疗推荐，医护人员均须于线下或网络上共同学习。此外，医护人员还需密切关注所管理患者的相关症状，如发热、咳嗽、乏力及呼吸困难等。医护人员需要每日报告自己及其家庭成员的健康状况，若出现相应症状，需立即通知负责人。对于有症状的医护人员需避免接触同事和患者。护士们需要掌握鼻咽拭子取样，及相应的防护，定期对医护人员及维持性血液透析患者进行COVID-19疾病的核酸采样。

3 患者的教育

医护人员需向患者介绍有关COVID-19的特点、防范要点及治疗等。患者及陪护均须培训手卫生、咳嗽礼仪、症状自我监测与及时上报等。要求患者在非透析时期，避免到人群聚集的地方，尽量待在家中，还需鼓励患者使用私人交通工具，而非公共交通工具往返透析室。患者及陪护到达透析室后，要求全程佩戴外科口罩。患者及陪护需要定期行SARS-Co V-2核酸和血清抗体的检测。

4 预检时患者的筛查与分类

患者每次透析预检前需完成症状自查表，包括发热、咳嗽、呼吸困难、咽喉痛、肌肉疼痛、寒战、乏力及腹泻等。同时，还需记录可疑人群接触史和高危地区旅行史等。若患者在到达透析中心前就出现相应症状，需电话告知透析中心人员，并立即制订相应处理方案。在预检等待区，核实症状自查表后，检测体温，并互相间隔1m的距离等待预检。若患者体温≤37.3℃，无相应症状及接触史，可行常规透析治疗；若患者体温>37.3℃，使用水银温度计再次测量。如果确定体温>37.3℃，患者将立即就诊于发热门诊，行SARS-Co V-2核酸、血清抗体及肺部CT的检查。此期间，患者如果需要紧急透析治疗，可于发热门诊隔离区行连续肾脏替代疗法治疗，执行连续肾脏替代疗法的护理人员需要一级防护。如果患者不需要紧急透析治疗，可等待检查结果出来后再予以安排。若患者体温≤37.3℃，但有明显的呼吸道症状，仍建议完善SARS-Co V-2核酸、血清抗体及肺部CT的检查。如果SARS-Cov-2核酸阳性，患者将直接转入COVID-19定点透析中心。如果SARS-Cov-2核酸阴性，患者将被安排在每日的最后一班，在相对固定的区域和固定的机位行强化隔离血液透析治疗，并建议佩戴N95口罩。这些患者被专门的一级防护护理人员管理。治疗后行充分的环境消毒。7～14d后，再次检测SARS-Cov-2核酸与抗体、肺部CT。若出现核酸或抗体阳性，将被直接转入COVID-19定点透析中心。若核酸、抗体均阴性，肺部CT病变明显改善，经放射科和呼吸科专家集体讨论后排除COVID-19，隔离区透析14d后，可返回常规透析流程。对于有可疑、确诊患者接触史或高危地区旅游史的血液透析患者，如果无症状，仍需完成SARS-Cov-2核酸与抗体、肺部CT检测，如正常，行普通隔离透析14d，如仍旧无症状，可返回常规透析流程，如果检测异常或出现症状，需按相应情况处理。对于透析患者COVID-19的严格筛查及分类处理，是COVID-19的早期发现和阻止扩散的关键。

5 透析室的布局与消毒管理

透析中心需要安排足够大的等候区，保证患者与患者之间至少1m的距离。等候区放置手消毒用品，鼓励患者在达到、离开透析室，或接触呼吸道分泌物时，行手卫生处理。确诊或疑似COVID-19患者使用的医疗废物应该被认为是感染医疗废物，应按照相应要求处理。每日夜间，透析中心需要进行全面、足够时长的紫外线消毒，并定时通风管理。

6 新型冠状病毒肺炎透析患者的治疗

对于COVID-19血透患者的治疗，需要考虑药物的分子大小、分布代谢特点及蛋白结合力等因素。有研究表明，羟氯喹与第三代头孢菌素的治疗与COVID-19维持性透析患者的预后无关，但免疫抑制剂治疗史，增加了该类患者的死亡率，而血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂的使用史与此类患者死亡率下降有关。瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦、羟氯喹、地瑞那韦/利托那韦及中医药等药物也可以根据情况考虑使用[6]。

7 确诊新型冠状病毒肺炎的维持性血透患者何时可以返回常规透析流程

目前被广泛认可的COVID-19患者的出院标准：(1)连续3d无发热情况；(2)间隔24h的2次SARS-Cov-2核酸为阴性；(3)呼吸道症状明显改善，肺部CT显示病变明显吸收。但是，目前仍旧没有明确的COVID-19血液透析患者何时返回常规透析的标准。有专家认为，此类患者出院后仍需要隔离透析治疗。在疾病确诊1个月后，再次行SARS-Co V-2核酸、血清学抗体及肺部CT检查，若无异常，才可考虑返回常规透析治疗[7]。

我国COVID-19的防控工作重点已进入防控常态化阶段。血液透析患者由于需每周进出医院做常规透析治疗，仍需要重点监控和科学筛查。每个血透中心作为一个独立单元，需根据自身环境条件及疾病防控要求，设定自身的防控计划，保障维持性血液透析患者获得及时安全的透析治疗。同时，对于确诊COVID-19透析患者的治疗还需国内外专家的共同研究和讨论。

参考文献：

[1] 王芳、肖琼、徐友平、韩志武. 维持性血液透析患者感染新型冠状病毒肺炎11例临床资料分析[J]. 临床肾脏病杂志, 2020, v.20(08):73-77.

[2] 黄天志, 朱灿敏, 董巍,等. 需维持性血液透析患者合并新型冠状病毒肺炎的临床表现[J]. 广东医学 2020年41卷17期, 1738-1741页, ISTIC PKU CA, 2020.

[3] 黄天志, 朱灿敏, 董巍,等. 需维持性血液透析患者合并新型冠状病毒肺炎的临床表现.

[4] 高蕾, 黄映玲, 范世玲,等. 新型冠状病毒肺炎疫情期间维持性血液透析患者心理体验的质性研究[J]. 中西医结合护理（中英文） 2020年6卷5期, 37-40页, 2020.

[5] 曾蓉, 徐春红, 李彬霞. 新型冠状病毒肺炎疫情期间血液透析室新转入一例维持性血透病人的防控体会[J]. 家庭医药·就医选药 2020年4期, 307页, 2020.

[6] 李敏佳, 杨小香, 李胜荣,等. 新型冠状病毒肺炎疫情期间血液透析患者焦虑抑郁的防治[J]. 健康研究 2020年40卷5期, 497-499页, CA, 2020.

[7] 郭衍超, 姚颖. 中华医学会肠外肠内营养学分会《关于血透患者防治新型冠状病毒肺炎的饮食专家建议》解读[J]. 华西医学, 2020(7):771-774.

[8] 夏宇曦, 高静, 于涛,等. 新型冠状病毒肺炎疫情期间血液透析室防控管理实践[J]. 2021(2020-3):93-96.