胫骨远端Pilon骨折患者实施锁定钢板手术治疗的手术临床效果

胫骨远端 Pilon骨折患者实施锁定钢板手术治疗的手术临床效果 吴

开平

山东省临沂市平邑县中医医院 273300

【摘要】胫骨远端Pilon骨折是指胫骨远端骨折线波及关节面的粉碎骨折,踝关节结构遭受破坏,多伴有软组织广泛损伤。如处理不及时可出现伤口感染,皮肤坏死，内植物外露，骨折延迟愈合或不愈合，创伤性关节炎等并发症，严重时可导致关节功能的丧失、骨髓炎、关节早期融合甚至截肢等灾难性后果。锁定钢板近来在国内开始应用于Pilon骨折的治疗,并有成功的报道。20019年12月至2021年1月，我院采用胫骨远端锁定加压钢板治疗30例Pilon骨折,取得满意疗效。

【关键词】胫骨骨折；Pilon骨折；锁定加压钢板；植骨

Pilon骨折是指涉及负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折，多为高处坠落等高能量暴力所致，约占下肢骨折的1%及胫骨骨折的7%~10%，大多数(75%~85%)合并腓骨骨折。该骨折常伴有严重的软组织损伤，且骨折类型复杂，并发症及致残率较高，属临床难治性骨折之一。我科于20019年12月~2021年1月对30例Riedi-AllgwerII、II型、Pilon骨折患者，采用胫骨远端锁定钢板治疗，取得良好效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料

本组男16例，女14例，年龄19~62岁,平均34岁。交通事故伤2例，高处坠落伤4例，重物压伤3例。开放性骨折3例，闭合性1例。住院时间2h~7d，平均5h，均为新鲜骨折。单纯Pilon骨折3例，合并腓骨或外踝骨折4例,其中合并下胫腓分离3例。Ruedi-Allgower分类Ⅰ型(累及关节面但无移位的劈裂骨折)2例，Ⅱ型(累及关节面并有移位的劈裂骨折,骨折不粉碎,但关节面的完整性有中度的破坏)6例，Ⅲ型(累及干骺端及关节面的粉碎骨折)2例。
1.2治疗方法
1.2.1手术时机

开放骨折、局部无明显肿胀及张力性水泡、全身情况允许无手术禁忌证，应急症手术，一般在6~8h内完成。闭合骨折、局部明显肿胀、全身情况不允许或有明显的手术禁忌证，则应留待全身情况允许、肿胀基本消退后再行手术治疗，这往往需要等待7~10d，期间可行临时固定或骨牵引治疗。

1.2.2手术方法

闭合性骨折，均按AO推荐的四个标准步骤进行：(1)有腓骨骨折者，取腓侧纵切口，显露腓骨骨折段，直视下复位，以腓骨远端解剖板或1/3管形接骨板固定，恢复小腿长度；(2)胫前切口显露胫骨下段骨折端及踝关节囊，胫骨骨折复位后以克氏针临时固定；(3)骨缺损较多者给予自体髂骨或异体松质骨移植；(4)应用AO胫骨远端锁定钢板固定胫骨远端。合并下胫腓分离者，可于踝关节上方2cm处经腓骨固定一枚拉力螺钉，不穿过内侧胫骨皮质，3个月后取出。开放骨折，首先反复冲洗创口，彻底清创，去除坏死组织，然后再按闭合性骨折处理。
1.3术后康复

术后均应用镇痛泵，局部冷敷，第1天即开始行主、被动踝关节功能锻炼，休息时抬高患肢，同时应用消肿化瘀的药物治疗。
1.4疗效评定

按Mazur评价标准江进行评价。优：>92分，踝关节无肿胀，步态正常，活动自如；良：87~92分，踝关节轻微肿胀，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65~86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：<65分，行走或静止痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
2结果
本组均获得随访，随访时间9~30个月，平均16个月。本组优19例，良6例，可4例(均为Ⅲ型)，差1例(Ⅲ型)。优良率为92%。
3讨论
Pilon骨折是累及踝关节的骨折，要遵守踝关节骨折的治疗原则：(1)踝穴要求解剖对位；(2)坚强内固定，以便早期功能锻炼；(3)彻底清除关节内异物，包括骨与软骨碎片；(4)尽早手术，避免多次反复手法整复。有腓骨骨折的应先行腓骨的解剖复位与固定，恢复小腿长度，可使胫骨远端达到良好的复位。对于关节面粉碎和压缩严重的骨折，可以胫距关节面为“模板”重建胫骨关节面。对于班型骨折伴有骨缺损较多的，应采用自体松质骨填充复位后留下的空腔。术中强调关节面的解剖复位，关节内异物，包括骨和软骨碎片，必须彻底清创，这是保证踝关节功能的必要条件。对于干骺端的骨折，只要恢复了力线、长度及旋转就不再过多处理，可采用经皮技术尽量减少局部软组织的损伤。临床发现,大多数Pilon骨折中胫骨内侧骨皮质并无明显缺损，应用AO胫骨远端锁定钢板，置于胫骨远端的内侧面，既可达到胫骨远端的解剖复位、恢复胫骨长度，又可做为支撑来维持粉碎的干骺端，为骨折复位提供坚强的内固定，术后允许早期功能锻炼。与传统的钢板比较，锁定钢板由于钢板与螺钉之间的锁定结构，对正常骨质或骨质疏松的骨质，均可进行高稳定度的固定，并可避免原始及继发复位的丢失，作为一种内固定支架，它与骨膜的接触非常有限，可将骨膜坏死的发生率降至最低，并有助于保护受累区域的血供，使骨折愈合有更好的生物学环境，同时作为解剖型接骨板，适合胫骨远端特殊的解剖形态，术中无需预弯，螺钉与接骨板的角度稳定性特点，对骨折端产生了良好的稳定性，提高了内固定物抗拔出力，可有效防止螺钉退出和内固定松动，尤其是对于骨质疏松的骨折和粉碎性骨折。

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