新形势下如何让医保管理工作转向高质量发展

新形势下如何让医保管理工作转向高质量发展

杜吉

西峡县医疗保障局 ( 河南 西峡 ) 474500

摘要：随着医疗保障局在各地的逐渐组建，医保改革工作拉开了新的序幕，充分体现了在现代我国社会体制中，医保工作的重要性。医院是医保政策执行和落实的载体，汇集了医疗保障制度中各方的利益，在医疗保障工作中起到桥梁作用，医保工作者作为组成医保的重要组成部分，一直以来都扮演着医疗保险政策执行者的重要角色^【1】，面对医疗保障制度的不断改革，医保管理工作也有了新的机遇和挑战，医保工作者如何完成新的任务，承担新的职能，让医保管理工作可能更快更高发展是一个非常重要的问题，针对如何让医保管理工作顺应新时代的要求转向高质量发展进行探讨分析。

关键词：医保管理；医保改革正常；医保管理工作者

一、医保管理工作的精细化策略

1.加强医保管理队伍的建设

医疗保险相关政策的实施与宣传工作主要是依靠基层医保局完成，为了对患者以及医疗机构的权益进行保障，医保工作者首先需要对自己的职责进行明确，才能确保医保工作可以得到落实，顺利完成医保相关工作。医保管理工作者在工作中不仅仅需要认真负责的工作态度，也需要不断进行创新，做到人性化服务。在工作中，要学会利用好数据信息，对过对各类指标数据进行汇总分析，让医保管理更加科学，管理和分配好医保资金，提升医保管理水平^【2】。各定点医疗机构成立了医保工作小组，形成了主管领导统筹分配，医保办具体抓落实，相关部门积极参与的医保管理模式，对加提高医保工作的工作效率进行有效管理，促进医保工作在落实过程中更加制度化和规范化，保证医保管理工作可以高质量发展。

2.加强医保政策的宣传

医保工作具有很强的政策性，相关政策在不断地更新，因此医保宣传工作也需要不断进行更新强化，这是保证医保管理工作高质量发展的重要前提。针对医疗工作者以及患者都有一定的政策宣传手段：（1）利用各种渠道进行宣传，宣传是为了强化每一位医务工作者的医保政策意识，让大家共同参与到医保管理工作中，并及时了解适应新的医保政策，医保局在宣传过程中不仅仅通过官方网站对新的医保政策知识进行传达普及，还在医院的部分位置设置医保宣传栏，摆放相关宣传册，设置专门的咨询台，方便患者对医保政策的咨询了解^【3】；（2）组织政策培训活动以及知识竞赛活动，当医疗保障局出台新的医疗保障政策时，医保局都会针对新的政策进行普及培训，要求专家为医院的医疗工作者进行宣讲，不定期组织医保知识竞赛，加强医院职工对于医保政策的掌握力度，鼓励大家学习医保政策；（3）医保中心的工作人员积极收集各定点医疗机构的问题并解答，医保政策的灵活性很高，很多人无法彻底的对医保政策进行理解，因此医保中心的工作人员会到其他科室进行实地了解，对于执行政策过程中遇到的问题进行收集，并尽快解决。

3.加快职能的转变

在过去，医保中心主要负责核算定点医疗机构的费用、清算基金等，在政策改革之后，医保管理人员在医院医保管理工作中的作用更加突出，成为了医院和医保、患者之间沟通的桥梁，肩负对内和对外的双重责任，因此医保管理工作者加快职能的转变对实现医保管理工作高质量发展非常重要。医保局的成立带来了医保工作者职能的转变，也将医保的管理转化为动态的全过程管理，在管理过程中主要依靠大数据信息的运用。医院监控平台的出现，医院端和医生端的逐渐开始普及应用，医保中心更加规范了对医院的管理，实时上传医生、床位等信息，推出诊疗目录、材料目录以及药品目录的系统管理，所有价格按照省目录统一对照上传执行，各方考核中也包含了违规行为，实时监督提醒医院的诊疗行为，使得医院在制定医保实施措施时更加合理^【4】。医保管理工作者肩负着正确处理“医、保、患”三方的关系，构建和谐医患关系的重大责任，需要对新的医保政策完全了解，并且及时进行传达，制定出保证患者以及医院利益的管理方案，最大限度避免经济纠纷。

二、医保管理工作中存在的问题以及措施

1.工作人员的专业度以及积极性不够

医保工作人员是医保管理工作的核心要素，要想顺利完成医保工作，就需要医保管理工作人员可以更加专业化，但是现在的实际情况是医保管理工作人员队伍中仍存在人员不专业、不稳定现象，由于医保管理工作人员的晋升空间比较小，使得工作人员的积极性过低，因此需要建立合理的考评机制，创造出适合医保管理工作者晋升的职称通道，才能塑造一支专业性强、稳定性高的专业化医保管理工作人员队伍，进而实现医保管理工作的高质量发展。

2.医保管理人员检查力度、政策执行力度不够

医保管理工作人员需要转变工作的态度，以前只是被动地应付各种检查，现在要求工作人员可以加强自我管理，从内部进行质量控制，对医保监督检查的流程以及管理办法进行优化，提高监督检查效率，提升监督检查的威慑力。

3.定点医疗机构各部门缺乏协同性

医保管理工作需要医院的各个部门共同配合才能完成，临床医师对医保政策的执行是否有效，对医院医保政策运行好坏有直接的关系，因此让非临床医师对医保政策更加重视非常重要，加强各个部门的协作，同时深入临床强调医保政策执行到位才能保证医保管理工作落到实处，医院的医保领导小组也要发挥领导作用，积极开展医保政策培训，制定出高效正确的医保管理决策。

4.宣传工作落实不到位

宣传工作直接影响到医保管理工作的最终完成质量，在宣传时需要结合实际，让每一位相关人员都能透彻地了解政策，让新政策可以深入人心。

三、讨论

为了让医保管理工作转向高质量发展，医保工作者需要利用信息化手段，多方位的进行政策宣传，加强医保管理工作者队伍的稳定性建设，及时总结在医保政策运行中存在的问题，建立考核机制，让医保管理工作落实到方方面面。

【参考文献】

[1]李中凯,廖原,于爱平.加强临床科室医保管理对提高医保工作质量的探讨[J].解放军医院管理杂志,2016,0(2):132-134.

[2] 郑树忠.探索医保管理向医保治理的转型发展——以上海完善医保预算管理协商谈判机制为例[J].中国医疗保险,2015,0(8):26-28.

[3]胥琳.医保查房制度在医院医保管理中的作用探索——以浙江省安吉市人民医院为例[J].中国医疗保险,2016,0(12):52-55.

[4] 施文凯,聂玉亮,张小娟.整体性治理视角下的新加坡医疗保险治理体系及对我国的启示[J].中国卫生政策研究,2020,13(4):10-16.