香味类香味菌致下肢软组织感染1例

香味类香味菌致下肢软组织感染 1例

许燕华

东莞市樟木头医院 ( 广东 东莞 ) 523617

1. 病例资料

患者 赵志明，男，62岁，因“发现血糖升高10余年，右足溃烂1周”。于2021-08-05入住南方医科大学南方医院。入院时查体：T 36.5℃，P 67次/分，R 18次/分，Bp 138/58mmHg，神志清楚，表情痛苦，被动体位，平车推入病 房，查体合作，对答切题。双肺呼吸音粗，心律齐，听诊无杂音。专科检查：右足足底大片组织坏死，深达骨质，组织渗液多，伴恶臭。末梢血运差，右足足背动脉搏动减弱。右下肢明显水肿。实验室检查：HbA1c 6.7%；空腹C肽 11.50ng/mL；空腹胰岛素 8.42μU/mL；心电图：1、窦性心律 2、一度房室传导阻滞 3、心电轴中度左偏 4、顺钟向转位 5、V1-V2导联r波递增不良。胸部及右足正侧位片：1、符合右足糖尿病足。2、主动脉粥样硬化。3、心脏支架植入术后改变；心影增大。4、胸椎退行性变。肝、胆、胰、脾彩超检查 1、脂肪肝，肝大2、餐后胆囊3、脾门等回声团，多考虑副脾可能4、胰腺未见明显异常（提示：腹腔积液）。双肾、输尿管、膀胱、前列腺彩超检查 1、左肾多发小结石2、前列腺增大伴钙化3、右肾未见明显异常。经胸心脏彩色多普勒超声 1、左房增大2、室间隔与左室后壁增厚3、主动脉瓣退行性钙化、二尖瓣退行性钙化伴反流（中度）5、三尖瓣反流（重度）6、肺动脉高压。双侧颈动脉彩超检查 双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发） 。双侧下肢动脉彩超检查 双下肢动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发）。双侧下肢静脉彩超检查 双侧股静脉、大隐静脉近心段、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉未见明显血栓形成。2021-08-05伤口分泌物培养结果提示香味类香味菌。2021-08-20 手术标本检查与诊断(显微摄影) （髓腔、右小腿肌肉组织）符合糖尿病足组织坏死改变。入院诊断：（1）2型糖尿病伴多并发症（2）糖尿病足（3）2型糖尿病肾病V期（4）皮肤软组织感染（下肢）（5）慢性心力衰竭（6）陈旧性心肌梗死。

用药情况（2021-08-05入院时万古霉素1g ivdrip qd 共4天、泰能1g ivdrip q12h 共4天，2021-08-09药敏结果提示香味类香味菌，对泰能耐药，对美平、哌拉西林他唑巴坦敏感，万古霉素浓度超标，故停用，改用美平 0.5g ivdrip q12h 共14天）

MDT、全院会诊(2021-08-09)综合各科意见，积极控制感染，外科评估感染部位及手术方式，内科评估心功能及麻醉风险，加强血透治疗，充分告知患者及家属病情及手术风险，控制血糖、血压等，择期手术治疗。

手术(2021-08-17) 在腰麻及全麻下行右小腿截肢术+血管探查术+神经探查术+动静脉结扎术。术后情况:2021-08-23出院,患者右下肢无红肿热痛，无发热，伤口敷料固定在位，无气喘，无胸闷胸痛，睡眠、精神、胃纳尚可，晨起空腹血糖12.0mmol/l，Bp120/75mmHg，P80次/分神清，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。右下肢膝关节以下缺如，敷料固定在位。出院 1 月后我院门诊复诊，预后良好。

2. 讨论

香味类香味菌原属于黄杆菌属，1996年由于香味类香味菌和气味类香菌的生化特性与芳香黄杆菌差异较大，将二者归为香味菌属，后逐渐加入仁济类香味菌、棕色香味菌等10余种菌；

条件致病菌，氧化酶、触酶、尿素试验阳性，为不发酵革兰阴性杆菌，可产黄色素，可有特殊芳香气味；

在自然界中广泛存在，非人类微生物群的一部分，常从潮湿的环境、泥土、昆虫肠道、海水中分离出来，但具体感染途径目前仍不明确；

临床上因该菌引起的感染少见，感染者多为免疫力低下、合并有多种严重并发症人群，目前报道中可见于尿路感染、蜂窝织炎、败血症、脑膜炎、心内膜炎等。以泌尿系感染最为常见，且患者常有长期留置尿管，少部分见于皮肤软组织感染，患者已出现开放性伤口，患者可表现为高热、咳嗽、咳痰、尿路刺激症状、伤口脓性分泌物，以60岁以上、长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素、肝硬化、肿瘤等病史。该类菌广泛分布和定植：自然界中分布广泛^［1］，正常免疫功能的宿主也可出现。低毒性：毒性弱，仅个别感染病例为致死性，且全身状况差，已发生血流播散性感染，粘附性强：容易引起细菌定植。香味类香味菌特点：可形成生物膜，生物膜形成与血糖无关，与皮肤PH相关。香味类香味菌具有多重耐药性，对β内酰胺类药物耐药情况严重，对碳青霉烯类药物、喹诺酮类较为敏感（下图），且美罗培南和左氧氟沙星对于破坏生物膜也有很好的作用，目前也逐渐发现了对碳青霉烯类耐药的香味类香味菌，可能与碳青霉烯酶的产生、外膜蛋白的缺失或数量减少、主动泵出系统的过度表达相关。

3. 总结

对于一般基础状况差、长期免疫抑制剂或糖皮质激素使用、合并有全身多器官功能障碍的糖尿病足病患者，特别是广谱抗生素治疗无效的患者，应当警惕包括香味类香味菌在内的条件致病菌的感染^［2］。

长期伤口不愈合的患者应当警惕细菌生物膜的形成，应进行彻底的清创、局部超声清创的使用、选择穿透力强的抗生素。

病原学培养在指导糖尿病足抗生素使用中有重要作用^［3］。

参考文献；

（1）张培培,闫文娟,李轶,等.22株香味类香味菌的临床特点及耐药性分析[J].国际检验医学杂志,2020,41(1):25-28

（2））Rodrigo Cruz Choappa1,2, Eduardo López3 , Miranda Ocara3 y Yerko Leiva2Myroides odoratimimus, a rare cause of soft tissue infection and osteomyelitis. Case report，Recibido: 29 de octubre de 2020 / Aceptado: 17 de marzo de 2021

（3））胡晓蕾，王渝，符佩姝，等．临床药师参与 1 例多重耐药芳香黄杆菌 致骨组织感染患者治疗并文献复习［J］．中国药房，2013，24( 30) : 2873-2875