胎盘绒毛膜血管一例

胎盘绒毛膜血管一例

逯彩虹 胡晓丽通讯作者 李萍 武子先 马文巧

陆军军医大学士官学校附属医院妇产科 河北 石家庄 050041

前言：胎盘绒毛膜血管瘤是临床少见良性血管畸形病变，临床发病率均为1%，病理发病位置不定，具备单发性、多发性特征，病灶体积差异性巨大，临床记录中最大病灶达280g，病变早期由于瘤体较小对患者胎盘影响较小，无自觉性症状，可在瘤体体积增加逐步影响胎盘功能后，导致羊水增多、胎儿水肿等情况的发生，严重者可导致胎儿窒息或死亡，并威胁患者自身安全，故实现对胎盘绒毛膜血管的临床积极诊断，对控制胎儿、孕妇自身临床风险性具有积极意义。

　　 病例回顾：患者XXX，女性，29岁，主因第二胎，孕9月余，检查发现血压高9天于2020年08月23日 10时门诊入院。入院查体：脉搏90次/分，血压135/95mmHg，身高155cm，体重65kg。心肺检查未发现异常，腹膨隆，孕9月大小，双下肢无水肿。专科情况：宫高33cm，腹围104cm，未触及宫缩，头位，胎心140次/分。肛查：宫颈软，未消失，宫口未开，胎膜未破。估计胎儿体重3600g。骨盆外测量值：25-27-20-9cm。辅助检查：彩超：双顶径9.5cm，股骨长径7.4cm，胎盘位于前壁，厚度3.6cm，成熟度2+级，羊水指数15.0cm，脐动脉Doppler血流S/D：1.8。提示：单活胎头位（左枕前位）；胎盘子面囊实性占位，大小8cm×8cm脐带绕颈1周。门诊尿常规（2020-08-21，我院）：尿蛋白 阴性。入院诊断：宫内孕38+4周第二胎头位无产兆；妊娠期高血压；脐带缠绕；胎盘肿物。入院2天后行子宫下段剖宫产术。术中见：羊水色清，量约500ml，娩一男婴，体重2900g，胎盘胎膜娩出完整，胎盘子面近脐带根部可见一大小约9×6×3cm实性占位，呈红褐色，与周围组织界限清晰。手术顺利，术后胎盘常规固定送病理检查。术后3天病理回报：胎盘绒毛血管瘤 脐带未见异常 免疫组化结果：CD34（+），F8（+）。

讨论：胎盘血管瘤是发生在胎盘绒毛间原始形成血管组织发育异常所导致的良性肿瘤[1]，多发生在胎盘母面，小血管瘤者对母胎影响不大，大的血管瘤对母胎产生一定的危害［2］，对孕妇来说可引起妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破等并发症[3] [4]，与胎盘内血管异常子宫螺旋小脉重铸不足，胎盘缺血缺氧，释放多种胎盘因子激活母体血液循环炎症反应及血管内皮损伤导致孕期血压增高有关、，羊水过多与胎儿高动力循环导致尿液产生增加有关，胎膜早破与胎盘异常胎膜炎症及羊水过多有关。该患者胎盘面积较大9×6×3cm，合并妊娠高血压，高血压与胎盘血管瘤有一定关系。该患者彩超提示术中证实胎盘血管瘤位于胎盘子面而且靠近脐带根部，但并没有压迫脐带，固胎儿仍正常发育至足月生产，临床上比较少见。

彩超是诊断产前胎盘血管瘤最可靠办法，彩超多表现为胎盘母面可见实性，囊实性包块[5]，用彩色多普勒和频谱多普勒探测到病灶内部的血流信号是诊断血管瘤的关键［6］。孕期产检中仔细探查胎盘，及时产前诊断血管瘤，明确血管瘤的大小、位置、生长情况，密切观察胎儿发育情况，及时处理并发症，适时终止妊娠。把血管瘤对母婴影响降到最低。

相关临床研究指出，彩色多普勒超声在胎盘绒毛膜血管诊断中发现，病灶典型超声影像征表现为胎盘内或胎儿面处可见圆形或椭圆形实性肿块，回声信号以低回声、混合浑身为主，与周边组织存在明确分界，且不同组织学类型病灶（血管瘤、退行性病灶）在具体超声影像征表现中存在一定差异性。如血管瘤病灶超声成像中，受组织结构血管、疏松间质组织影响，其回声信号多见低回声，病灶结缔组织高占比者为增强回声信号，较大绒毛膜血管瘤周围可见纤维包膜或假包膜结构；退行性病灶超声诊断中，则可见钙化灶影像，肿块内部及边缘可见花纹状、条带状回声信号影。临床分娩中则可见胎盘胎儿面近脐带入口处可见较大直径（＞5cm）绒毛膜血管瘤病灶。而在彩色多普勒超声诊断中发现，绒毛膜血管瘤病灶中可见丰富血流信号，频谱多普勒成像中可见胎儿动脉血流，且动脉血流阻力指数低于胎儿脐动脉血流。且有学者认为，大体积绒毛膜血管瘤的发生与羊水过多、胎儿水肿、胎儿生长受限、充血性心衰及早产等临床不良分娩结局的发生具有密切相关性，且病灶内血管化程度进展对妊娠结局风险性同样具有决定性影响，上述论点的提出与绒毛膜血管瘤增殖速度、胎盘血流丰富部位处发病后所致胎盘血管压迫导致胎儿与母体间血液交换缺失有关，是导致胎儿宫内缺血、缺氧的发生主要原因。

参考文献

[1] 张饶，吴轶添，周晶等 超声监测胎盘血管瘤对胎儿影响的临床价值分析[J] 中国医药科学，2018，8（ 17期）：180-182..

[2]范洪蓉，申锷，归丽萍，等.超声在胎盘绒毛膜血管瘤检查中的应用价值[J].临床超声医学杂志，2017，19（7）：500-501.

[3]梁朝辉，胎盘绒毛膜血管瘤8例病理特征及临床意义分析［J］，中国医药导刊，2 0 1 8，2 0（1 2期）736-740

[4］宋慧颖，曹冬如，蒋红清.胎盘绒毛膜血管瘤对母婴结局的影响［J］．中国临床医生杂志，2018，46(5):615-617．

[5] Jhun，Katrina M，Nassar，et al.Giant Chorioangioma Treated In Utero via Laser of Feeding Vessels with Subsequent Development of Multifocal Infantile Hemangiomas[J].Fetal and pediatric pathology，2015，34（1）：1-8.

[6]陈明清，超声诊断胎盘绒毛膜血管瘤一例[J] 中华医学超声杂志，2011，8（4），901-903