取消药品加成背景下公立医院发展面临的问题与对策及建议

取消药品加成背景下公立医院发展面临的问题与对策及建议

顾墨涵 1 范斌 2通讯作者

1.西安市新城区中医医院 710511 2.西北大学附属第一医院•西安市第一医院 710002

摘要：自2009年起，国家为解决看病难、看病贵问题而推行取消药品加成政策，随政策不断推进，药品零加成已经见得成效。但问题也随之而来，我国公立医院主要收入途径在医改政策推行之前有三种来源，分别是财政补助、医疗服务所产生的费用、药品加成费用。在取消药品加成后，医院的收入来源口径仅有财政补助和医疗服务费用两部分。而我国公立医院的财政补助占公立医院总收入的比重较低，公立医院为了自身的生存和发展就必须依靠自身来创造经济效益来收回医院运营、发展、升级所产生的成本。进而造成了公立医院虽然取消了药品加成，但是患者支付的总金额居高不下，看病难看病贵的问题依然没有从根本上得到解决。同时，公立医院作为国家承办的医疗机构身上同时兼具公益属性和市场效益属性。两种属性本质互相矛盾，在公立医院财政补助占比不够的情况下，由于生存和创收的需要公立医院的公益性会减弱而市场性会增强，即公立医院产生逐利现象。本研究旨在通过回顾医改政策实行以来我国公立医院在取消药品加成的前提下所进行的研究，分析当前公立医院在发展当中出现的问题并提出对策，以期为公立医院发展提供理论储备。

关键词：公立医院 公立医院改革 取消药品加成 新医改

引言：公立医院作为由国家出资承办的公益性事业单位，属于重要基础设施建设之一，是关乎国计民生的重大问题。其财政拨款方式一般以差额拨款的方式来进行补助，因其差额拨款的特性就要求公立医院有一部分经济效益需要自身创造。这就造成公立医院市场营收属性与公益属性同时具备，这两者之间的平衡以及公立医院的发展问题需要多元视角去进行探讨。

1. 公立医院补偿的必要性

药品加成指的是医院在对药品销售时对药品加价销售的一种手段。取消药品加成意味着着公立医院的收入来源减少。公立医院要维持其自身的公益性，政府必须对公立医院进行补偿。公立医院同时具有创造盈利和公益服务两种需求。当公立医院收入难以维持自身运转以及业务发展成本时基于医院生存需要其公益属性会被弱化而创造盈利动机则会增强。这就需要政府财政加大对于公立医院的投入而保证公立医院的公益属性占主导地位。

2. 公立医院发展

1. 公立医院的发展任务与工作要求。

公立医院除了自身的医疗属性以外，还承担着对周围辖区的公共卫生服务、紧急大型抢救、医学科研、医学教学工作。而医院主管部门对于医院的级别评审和复审，也不单纯的考量医院的诊疗活动。除诊疗活动外，还会考察医院的科研成果、临床教学、下级医院帮扶等等综合因素。这就造成了公立医院承担工作的多样性与复杂性。

2. 公立医院现状

我国公立医院的划分分为三个级别，即一级医院、二级医院、三级医院。现今为止我国对于公立医院的管理依然实行的是分级诊疗制度，而不同级别医院所接受的财政补助并不相同。三级医院所收到的补助相对高于二级医院和一级医院。而在药品零加成政策实行后，有研究显示三级医院患者量不降反增呈逐年增长的趋势。^[1]而二级医院 则处境较为尴尬，随着患者量的转移，不同级别医院所产生的收益就产生了较为明显的差距。 而二级医院想要评定为三级医院，其中一项考核指标与就诊率相关。包括其科研经费审批、医疗设备报批均收到医院级别影响。

3. 公立医院发展的问题

1.国家财政投入占公立医院收入的比重低，补偿机制不合理

我国财政投入在公立医院总收入中占比在10%左右^[2]，在取消药品收入这一来源后，医院为维持自身运营就会变相提高医疗服务所带来的费用而增加创收。使得药品占比在统计学计算中占比降低，但实际患者所支付的医疗费用并未降低，换知识及医疗费用的承担位置发生了转移。并未很好地实现政策的初衷。公立医院现行收入来源主要来源于财政收入和医疗服务费用。不同于发达国家的全部资金由政府投入或者依托于发达的商业保险模式。我国各地区经济发展不平衡无法一概而论将公立医院运营成本进行财政全额拨款，只能通过地方财政进行部分拨款。这也就造成了不同地区公立医院发展水平不同。无法由政府全额负担，也就意味着公立医院需要自行创收对医院自身成本损耗进行补偿如医务人员绩效奖金、编制外人员的工资等等。而这一部分创收来源实际负担主体变成了患者，所以尽管取消了药品加成，但是患者实际支付医疗费用仍然居高不下。

药品零加成政策的实行使医院原本的政府财政投入、医疗服务收费和药物加成减少为政府财政投入和医疗服务收费。在财政投入无法满足公立医院运营等成本支出时，出于收回医院运营成本与创收的目的，医院会通过增加医疗服务数量、提高医疗服务价格、缩短住院时间、降低服务成本等方式而开源节流来弥补运营成本以及药品管理成本的亏损

^[3]。最后造成医疗服务质量下降、患者反复住院以及医疗资源浪费等问题。

2.医疗服务费用不合理，无法体现医务人员的专业技术价值

政府对于医疗服务费用定价为的是体现公立医院医疗性行为的公益性。其定价考量的因素较为单纯，仅仅考虑医院员工工资、卫生耗材^[4]，而不考虑医务人员专业技术的培养成本、科研试验资金、医院发展建设、紧急大型抢救或公共卫生服务。同时药品取消加成后，医院购买药品所产生的运营成本、管理成本、人工成本等相关成本也被转移至医疗服务费用当中。目前公立医院定价不合理的问题主要是由于社会各方参与较低且医疗机构无自主定价权；定价机制不灵敏，医疗服务费用价格的调整间隔时间过长且不灵敏；医院成本测算不够科学所导致。这就使得医院在无法通过正常定价机制的情况下通过增加医疗服务量来提升医院总收入。这就造成患者实际支付医疗总费用较高但是实际医疗服务价格并不能很好体现医务人员的专业技术价值。

3.医务人员收入与医疗服务量呈相关性

由于取消药品加成以及财政投入相对不足，公立医院的运营以及在职和退休员工的工资发放大部分来源于医院的所谓效益收入也就是医疗服务费用所带来的经济效益。在工资结构构成上我国医疗机构均采取底薪与绩效结合。医院编制内人员的底薪由政府进行拨款，绩效工资由医院创收部分进行发放。医院大部分非编制人员其基本工资和绩效工资均由医院产生的效益支付^[5]。种种因素使得医院、医务人员增加医疗服务项目，提高医疗服务费用而出现过度医疗人为形成“看病难、看病贵”

4.三级医院患者就诊量不降反增

有学者通过研究2009-2018年期间在取消药品加成政策推行后，发现三级医院患者就诊量逐年增加，这与未建立严格的诊疗规定、医联体内部利益冲突、医疗资源向上集中以及基层服务水平不达标有关。

四、公立医院发展的相关建议与对策

1.政府合理增加公立医院财政补助

增加财政投入在公立医院总收入中的占比，缓解公立医院运营产生的经济压力。^[6]财政补助不应单一由地方政府承担，也不是将公立医院所有运营成本全部加在政府财政体系之上。可以由各级政府按照比例以及当地经济发展情况合理拨款。在经济发展较为发达的地方主要拨款方可以由地方政府承担而缓解省级和中央政府的财政压力，在经济欠发达地区可以由省级政府和中央政府作为财政补助资金的主要承担方减轻地方财政压力。通过增加政府投资、合理医疗服务费用两种渠道平衡医院的公益和创收两种需求。兼顾医院、政府、患者三方当事者的共同利益。

2.合理调整医疗服务费用，完善医疗服务费用定价机制

医疗服务费用应在兼顾公益性的前提下包含医院科研发展建设的成本、用人成本、人才培训成本等等多元性因素，使得公立医院有进行后续运营的资本。制定的费用应该做到可以体现医务人员作为专业技术人员的技术价值^[7]。充分体现医务人员作为专业工作者的专业性，突出专业价值。首先，医疗机构费用定价应该增强定价过程的当中的科学性，应该充分参考医院、会计、审计等财务人员的建议并建立以临床医师为主的定价专家团队。其次，价格调节应该具有敏感性，通过缩短价格调节时间可以有效地反映出医疗市场当中的成本变动，防止价格调节流于形式，以保证价格调节的敏感性。第三，对价格信息进行公示公开，保障社会知情权的同时，有利于各方参与医院价格定制，不断完善价格机制。

3.完善公立医院医务人员薪资结构

优化基本工资、绩效工资以及公立医院相关补贴之间的关系。可以通过政府财政部门增加财政补助，提高医院员工基本工资，增设补贴项目、优化绩效工资的评定维度，实行绩效工资评定多元化^[8]。使医疗服务费和医疗服务行为之间分隔开。并加强对公立医院的监管机制，通过“高薪养廉”以及制度监管^[9]使医务人员自觉降低不必要的医疗服务行为，减少医疗资源的浪费，以降低患者实际支付费用。同时，政府部门可以通过制度手段进行调控，通过建立动态的医院绩效管理机制来完善医务人员的薪资结构。弱化医疗服务量与绩效工资之间的联系，防止工作量与收益挂钩。

4.完善并推进分级诊疗制度的实行

大部分地区并未强制进行分级诊疗活动，以及基层医院诊疗水平不足则间接导致了患者养成无序的诊疗习惯。以英国为例，患者如果需要转向上级医院必须有基层医院的转诊手续。这一强制规定很大程度保障了分级诊疗制度得以进行。而我国青海省则实行不经过转诊就不予医保报销的政策，通过制度调控也取得了较为可观的成效。除此之外青海省培养定向基层医生，通过就业保障、职称晋升优惠等政策吸引人才流向基层，进而提升基层技术保证。政府可以通过出台政策一方面强制限定诊疗顺序；另一方面通过提升待遇来吸引人才走向基层使医疗资源有效下沉向基层医疗机构，双管齐下推进分级诊疗制度。进而减少三级医院就诊压力，同时提升基层医院就诊量。防止医疗资源闲置以有效提高医疗资源的利用度，缓解医疗资源紧缺所带来的的压力。

五、讨论

公立医院是政府指导推行的一种社会公益事业，是我国基础设施的重要部分。实行公立医院改革对解决我国看病难、看病贵现象具有重大意义。但在政策实施过程当中存在着财政支持不到位、医疗服务价格制定不合理、医务人员专业技术属性无法体现、医务人员收入与医疗服务费挂钩而导致过度医疗、三级医院就诊压力大而基层医院医疗资源闲置等问题。这些问题的解决需要社会多方参与，合理完善定价机制、增加财政补助、优化医务人员薪酬结构，解绑医疗服务费用与医务人员薪酬之间的练习、完善分级诊疗制度等措施不断推进公立医院体系发展解决我国看病难、看病贵这一重要议题。

顾墨涵：青岛滨海学院护理学、山东协和学院临床医学。现任职于西安市新城区中医医院。

参考文献

[1]安鑫.我国公立医院补偿机制存在的问题与对策研究[J].价格月刊,2017(06):91-94.

[2]张雅娟,毛振宾.药品零加成背景下公立医院的逐利机制与优化策略[J].河南师范大学学报(哲学社会科学版),2021,48(01):102-112.

[3]姜锡明,汤琦瑾.我国公立医院资金补偿机制研究[J].上海经济研究,2016(11):75-80.

[4]刘建,万许兵.我国公立医院政府补偿机制研究[J].中国卫生经济,2009,28(09):31-34.

[5]王延中,侯建林.我国公立医院薪酬制度存在的问题及改革建议[J].中国卫生经济,2015,34(01):5-8.

[6]周伟全,骆庆明,黄新萍.公立医院实施药品零差率补偿机制的实证研究[J].临床合理用药杂志,2020,13(22):173-174.

[7]田婓,易文娟,李满勤.医改前后公立医院医疗收入变化分析[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(A4):190.

[8]潘毅.调整补偿机制对上海市某三甲公立医院的影响[D].导师：熊林平.中国人民解放军海军军医大学,2021.

[9]苗硕. 关于完善我国公立医院补偿机制的理论与实证研究[D].财政部财政科学研究所,2013.

[10]王鹏鹏,陶群山,王绍敏.我国分级诊疗制度实施困境及对策建议[J].锦州医科大学学报(社会科学版),2021,19(05):40-44.

[11]白文军.国内外分级诊疗研究现状分析与思考[J].实用医技杂志,2021,28(05):621-623.

第一作者简介：顾墨涵 男 蒙古族 护士 新城区中医医院 本科学历 研究方向：临床护理 邮箱：1142947910@qq.com

通讯作者简介： 范斌 男 汉族 博士研究生 副主任医师 西北大学附属第一医院•西安市第一医院普通外科（肝胆胰方向）；研究方向：肝胆胰恶性肿瘤的手术治疗及复杂性腹部创伤的抢救及手术治疗 邮箱：1607673192@qq.com