1例青少年1型糖尿病频发酮症酸中毒患者的护理

1例青少年 1型糖尿病频发酮症酸中毒患者的护理

孙媛媛

泗阳县人民医院 江苏 宿迁 223700

【摘要】目的 探讨青少年1型糖尿病频发酮症酸中毒护理干预效果 。 方法 收集该患者２019年１月～２021年1月在我院因糖尿病酮症酸中毒3次治疗的病历，通过评估，总结患者三次检查结果及诱发因素。通过患者的诱发因素，对患者进行了护理干预。结果 通过干预患者２019年１月～２021年1月因酮症酸中毒住院次数明显降低。结论 临床中护理干预能够明显降低糖尿病患者频发酮症酸中毒的临床症状，值得临床推广。

【关键词】 1型糖尿病；酸中毒；青少年；护理效果

1 病例简介

患者,男性，16岁。因“反复多饮多尿3余年，伴胸闷气喘1天”予2020年01月02日入院。既往1型糖尿病病史3年，注射甘舒霖R+甘精胰岛素方案降糖，日常在家未监测血糖，血糖控制情况不详，三年前患者口干、多饮、多尿，气喘入院，住院期间查血气分析、胰岛功能试验被诊断为“1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒”，近来3天自行停用胰岛素，未监测血糖，患者自觉口干多饮加重伴胸闷气喘不适，期间出现呕吐3次，呕吐物为食物残渣，今胸闷气喘明显加重，患者本次来我院继续行第三次住院，入院后遵医嘱给予降糖、补液、维持电解质平衡、保护胃黏膜、活血化瘀、营养神经等治疗。

临床诊断：①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒

2 护理方法

2.1 护理评估 一般状况评估：T:36.5℃；P：98/分；R：24次/分；Bp:120/82mmHg。神志清醒,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。二便正常；四肢肌力正常，双侧足背动脉良好，腹部无红肿硬结。Ht:166cm Wt:74kg BMI:26.9kg/m2腰围:95cm臀围:102cm。自我管理技能评估：①饮食：吃零食、喝饮料，摄入量超标，不定时定量吃，结构不合理，饮食种类不合适；②运动：没有运动的习惯；③血糖监测：家里没有血糖仪，平日血糖监测很少，不知道什么时候测、测几次；④胰岛素注射：在家自己注射胰岛素，但是注射不规范，经常忘记漏打现象；⑤低血糖救治能力：不知道低血糖的临床表现及发生低血糖时的处理方法 ⑥患者对疾病的治疗缺乏信心，存在预感性悲哀。

2.2 急性期护理

2.2.1 糖尿病酮症酸中毒的治疗原则为:补液、纠正血容量和失水以及电解质、降低血糖，寻找诱因并防治并发症的出现。①这名患者查血常规三系升高考虑血液浓缩，予积极补液。糖尿病酮症酸中毒确诊后采用了两条静脉滴注的治疗方式：第一条通路主要进行补液，补液量与速度必须根据患者脱水的实际情况，若没有发生心力衰竭，第一个天内输液量可以控制在4060ml，口服温开水2210ml，总出量3550ml。第二个24小时，输液量在4070ml，口服温开水2630ml，总出量3330ml。第三个24小时，输液量在3760ml，口服温开水2350ml，总出量2900ml。第四个24小时，遵医嘱停静脉补液，口服温开水1910ml，总出量1500ml。患者如果存在严重的脱水，输液量控制6500-8500ml，输液速度可以采取先快后慢的方式。

2.2.2 胰岛素治疗 另一通路采用胰岛素静脉输入，血糖降至13mmol/L以下可以将生理盐水换为葡萄糖液，直到酮体转阴。②酮症酸中毒的主要治疗方法是胰岛素治疗，有DKA治疗的随机对照研究表明，无论胰岛素的给药途径如何，对酮症酸中毒的治疗都是有效的。密切观察患者的血糖情况，加强巡视，责任组长每30min巡视一次病房，观察患者血糖的情况，过高要汇报医生处理。

2.3 血糖的管理

对于糖尿病或者其它原因导致的血糖异常者，血糖管理目标包括防止发生高血糖和低血糖事件，保证住院期间和出院的安全，防止并发症的发生。①患者在住院期间，瞬感每天15分钟监测一次血糖，住院期间血糖波动在10.2-25.8mmol/L之间，由静脉胰岛素泵入改为CSII，血糖波动在8.8-13.4mmol/L之间。②与医生共同制定住院期间的血糖控制目标，空腹： 6.1-7.8 mmol/L，餐后<10 mmol>最高不超过13.9 mmol/L ③观察有无低血糖症状：如头晕、心慌、手抖、冒冷汗、意识改变等 ，观察有无酮症酸中毒早期的表现：口渴、多饮、多尿、全身无力症状的加重等早期表现。根据患者的血糖变化及患者食欲调整胰岛素的剂量 。④患者入院第1天上午，接化验室危急值BG:28.28mmol/L,二氧化3.7mmol/L,遵医嘱立即予NS50+RI50U静脉泵入，以4ml/h泵入进行降糖，复测血糖13.3mmol/L，遵医嘱改胰岛素静脉泵速度2ml/h。测血糖qh，密切观察血糖及二氧化碳情况，观察有无低血糖的症状。⑤患者人院第1天下午，接化验室危急值二氧化碳6.6mml/L，遵医嘱给予0.9%生理盐水250ml+碳酸氢钠84ml静滴，测血糖13.9mmol/L，遵医嘱胰岛素一组水调至1ml/h静脉泵入，复测血糖11.8mmol/L。⑥入院第2天，晚餐后自行吃了零食，晚餐后2小时血糖高达25.8mmol/L，汇报医生，遵医嘱停静脉泵胰岛素改CSII，1h监测手指血糖17.6mmol/L，2h监测手指血糖13.2mmol/L.指导患者尽量少吃或不吃零食，像目前市场所售的多数零食中，尤其是糕点类和坚果类零食，他们所含的热量值比较高，会大大提升血糖浓度值。⑦第4天，晚餐后又自行吃了零食，晚餐后2小时血糖高达21.0mmol/L，汇报医生，遵医嘱改CSII，00:00-03:00 0.7u/h 03:00-09:00 1.1u/h 09:00-12:00 1.0u/h 12:00-16:00 0.7u/h 16:00-20:00 0.9u/h 20:00-24:00 0.8u/h ,诺和锐早12u中8u晚11u皮下注射餐前追加。1h监测血糖16.8mmol/L，2h监测患者血糖 12.4mmol/L.急性期间，遵医嘱使用胰岛素注射泵持续皮下注射来控制血糖，我们需要观察低血糖症状：如心慌 出汗 饥饿感等，做好胰岛素注射泵的管理，妥善固定。

评价：患者入院第8天，血糖控制6.6-13.4mmol/L

2.4 如何提高糖尿病自我管理意识 通过查阅患者病历，发现患者近两年三次因酮症酸中毒住院治疗，通过认真、细致的评估，总结了患者三次入院检查结果及诱发因素。患者发生酮症酸中毒的诱因有二：1.饮食不当 2、自行停用胰岛素

2.5 制定个体化饮食方案

有研究认为，通过制定科学合理的饮食干预能够促进DKA患者建立良好饮食的习惯，而再加上健康的教育，进一步建立健康优质的生活观念，最终有效控制DKA病情。糖尿病要求根据患者的身高体重活动量严格限制热量，因此怎么做好饮食的平衡很重要，应激与代谢稳定状态下,每千克体重每天所需30kcal的热量供给，根据身高体重活动量计算出病人所需热量61Kg*30Kcal/kg•day≈1800Kcal,因此我们选择每日给患者1800kcal,为患者定制食谱^[1]

2.6 心理护理

精神刺激同样是一种导致发糖尿病酮症酸中毒的因素。糖尿病的患者存在一定的不良情绪，由此则会导致机体交感神经异常的兴奋，进一步促进了血糖素的提升，并致使血糖的浓度提高，而大量的酮体不断生成发展成为酮症酸中毒。因此，对于糖尿病酮症酸中毒的患者积极进行心理方面的护理也非常的重要^[2]。

①通过和患者积极沟通和交流，构建良好关系，并积极为其解答各种疑问；

②了解患者心理的需求及情况，开展健康宣教，缓解其不良情绪，保持乐观，建立面对治疗的自信心。

评价：患者住院3天内焦虑、抑郁感减轻。

2.7 健康教育

①在患者出院前要教会患者对疾病的预防，以及疾病发生后的各项表现，相关的治疗方法，指导患者遵医嘱用药，不能停药。

②胰岛素注射指导:告知患者胰岛素的正确保存方法以及胰岛素注射部位的规律轮换，向患者演示胰岛素的注射方法并请患者进行反示教^[3]。

③低血糖知识的指导：告知低血糖床表现，如心慌、手抖、冒冷汗、饥饿感、头晕、视物模糊等，低血糖时要进食15g糖类食品，如15g白糖、150ml的汽水等，等症状缓解后到就近的诊所复测血糖，为患者办理低血糖急救卡，告诉患者随身带水果糖

3 讨论

临床中，糖尿病酮症酸中毒的病情发展快，来势非常的凶猛，如果未能对其进行及时的救护，容易导致较为严重的不良后果，而此则就要求护理人员需要扎实的理论基础，以及丰富的经验和急救技能，进一步做到全面掌握患者病情的变化，根据医嘱做到准确无误的执行，并做好相应的基础护理，严密的观察患者的病情发展，并进行有效的健康教育及心理疏导，耐心、细心的照护患者，积极配合医生抢救患者，进一步提升临床的治愈好转率，减少患者的死亡发生^[4]。糖尿病合并酮症酸中毒的患者可能还会出现其他的并发症，我们要预防和延缓其他并发症的发生。对患者院外的饮食进行科学的指导，嘱咐其开展适当的运动，并能够自测血糖，另外可以随身携带糖尿病的保健卡和家庭住址等，进一步以防万一，在发生酮症昏迷后利于医生开展抢救。

参考文献：

[1] 周钰琼, 吴琼英, 邢程玲,等. 1例糖尿病肾病伴酮症酸中毒患者的护理[J]. 当代护士：下旬刊, 2019, 26(5):3.

[2] 李雯. 糖尿病酮症酸中毒患者的急诊护理要点及心得探析[J]. 医学美学美容, 2019, 028(022):126-127.

[3] 李伟, 陈慧. 1例严重肥胖患者糖尿病酮症酸中毒并发尿崩症的个案护理[J]. 实用临床护理学电子杂志, 2019, 4(10):96-97.

[4] 袁菊, 张颖, 欧阳秀丽. 1例糖尿病酮症酸中毒合并败血症、低蛋白血症患者的护理[J]. 当代护士(上旬刊), 2019, 26(11).

5