超声引导下腰方肌阻滞的临床应用研究进展

超声引导下腰方肌阻滞的临床应用研究进展

肖子振 叶春华

南华大学衡阳医学院 421099， 附属娄底医院

2007年，Blanco首次提出腰方肌阻滞（Quadratus Lumborum Block, QLB）这个概念，经过长时间的临床实践，许多学者发现腰方肌阻滞在腹部和髋部区域的手术中可以产生较好的麻醉和术后镇痛效果，因此得到了较为广泛的应用^[1]。腰方肌阻滞和传统躯干阻滞相比，由于其无法利用穿刺时产生的针尖落空感，只可以在超声引导下进行神经阻滞，这种神经阻滞方式具有实时、动态等优点。超声引导下腰方肌阻滞由于其采用超声进行实时引导，具有定位更加准确，对患者创伤更小等优势，使手术患者能更获利益^[2]。

近年来腰方肌阻滞的相关报道越来越多，腰方肌阻滞已经开始在临床腹部手术、髋部手术和股骨手术等手术上应用，腹部手术主要为妇产科手术（剖宫产术和妇科腹腔镜手术）、泌尿外科手术和腹部胃肠道手术。腰方肌阻滞在妇产科手术的术后镇痛中应用的报道较多。 Murouchi T等^[3]的研究将76例剖宫产产妇作为研究对象，将研究对象随机分为腰方肌阻滞组和腹横肌平面阻滞组，将腰方肌阻滞和腹横肌平面阻滞分别应用于剖宫产术后镇痛，比较两组患者的镇痛效果发现，腰方肌阻滞的镇痛作用时间较腹横肌平面阻滞更长，超过24小时，术后腰方肌阻滞组产妇的吗啡使用量显著低于腹横肌平面阻滞。Johnston DF等^[4]的研究将腰方肌阻滞和腹横肌平面阻滞应用于腹腔镜卵巢手术患者的术后镇痛，比较腰方肌阻滞和腹横肌平面阻滞的镇痛效果，结果发现腰方肌阻滞的镇痛作用时间显著比腹横肌平面阻滞的镇痛作用时间更长，而且阻滞范围更广。腰方肌阻滞也有应用于泌尿外科手术的报道，曹金良等^[5]的研究对于5例进行肾盂成形术的患儿实施全麻诱导后的前路腰方肌阻滞的镇痛方案，术中在诱导插管时给予了芬太尼，此外全程无需追加阿片类药物进行镇痛，术后追加镇痛药物的中位时间为5小时，在很大程度上减少了镇痛药物的使用。腰方肌阻滞也可以应用于髋部和股骨手术的术后镇痛，将前路腰方肌阻滞单次注药后并置管作为两例老年髋关节置换术老年患者的术后镇痛方案，两例患者术后均给予镇痛泵进行术后镇痛，两例患者术后镇痛泵的按压次数均为0次，并且两例患者直至出院均未使用其他的镇痛药物。对1例髋关节翻修术的男性患者采取前路腰方肌阻滞，单次推注30mL 0.5%的罗哌卡因后置管，手术后两天内使用镇痛泵，镇痛效果较好，患者在进行术后锻炼时，不存在股四头肌肌力减弱的现象，这比腰丛阻滞存在优势，这是因为腰方肌阻滞对股神经的阻滞不全，因此对于股四头肌的肌力产生的影响比较小，对患者的术后功能锻炼更加有利。

近年来，超声在临床上的应用变得越来越广泛，超声诊断设备和诊断技术得到了长足的发展和进步，超声成像技术越来越成熟。由于超声是一种实时、动态、轻便、无放射性的诊断技术，在临床麻醉方面得到了很好的应用，超声在临床实际工作当中作为一种麻醉的辅助线工具，为麻醉医生实现“精准麻醉”提供了可视化的服务^[6]。由于诊断超声具有发射频率较高、超声波长较短且旁瓣效应较小的特点，因此具有很好的组织定向性，临床上常常利用这一特点将超声应用于肌肉、神经、血管等组织或者脏器的定位。在超声引导下进行的神经阻滞，能够实现通过超声成像技术对于需要进行阻滞的神经进行精确的定位，对于目标神经周围的重要的脏器血管或者其他的组织进行分辨，这种神经阻滞的方法能够保证在进行神经阻滞的局部麻醉时，麻醉药物能够较为精确地在目标神经的周围进行扩散，从而避免了对目标神经周围的脏器、血管或者组织造成不必要的损伤，因此超声引导下的麻醉技术可以显著降低麻醉相关并发症的发生率。超声引导下的可视化麻醉技术不仅在骨科手术中应用较多，例如：骶丛、坐骨神经阻滞、腰丛、臂丛等，而且在很多开腹手术中广泛应用，例如：腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞、腰方肌阻滞等，另外胸科手术中也会用到超声引导下的可视化麻醉技术，例如胸椎旁神经阻滞等^[7]。由于超声引导下的可视化技术和以上局部麻醉技术的联合，使得临床上采用全身麻醉的比例得到一定程度的降低，临床上全麻药物的使用量得到了显著减少，并且也在一定程度上减少了患者的医疗费用，为患者提供了非常良好的镇痛效果，减轻了患者的痛苦。超声引导下可视化技术，为外周神经阻滞技术的发展提供了非常可靠的技术支撑。超声引导下进行的腰方肌阻滞，定位非常精准，不仅降低了由于穿刺所引起的损伤，而且能够观察到药物的扩散，使神经阻滞的安全性大大地提升。

将超声引导下腰方肌阻滞运用于围术期镇痛，有利于减少术中全麻药物的使用剂量，也可以将腰方肌阻滞作为多模式镇痛的一部分。对于腹部的手术，可以采取外侧路、肌肉内以及后路的腰方肌阻滞；对于腹部或者下肢的手术可以采取前路的腰方肌阻滞。不同入路的腰方肌阻滞其局麻药发生扩散的机制机理尚未明确，但是局麻药的扩散效果对于麻醉的镇痛效果具有决定作用，所以对于腰方肌阻滞的相关研究而言，不仅需要更多的腰方肌阻滞应用于围术期镇痛的临床随机对照研究，更需要对局麻药的扩散机制方面进行深入的探讨。

参考文献

[1] Kadam, VasanthRao. Ultrasound-guided quadratus lumborum block as a postoperative analgesic technique for laparotomy[J]. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 2013, 29(4):550.

[2] 王颖, 郭富全. 超声引导下腰方肌阻滞对前列腺癌根治术术后镇痛的影响[J]. 中国药物与临床, 2019, 019(009):1486-1488.

[3] Murouchi T, Iwasaki S, Yamakage M. Quadratus lumborum block: analgesic effects and chronological ropivacaine concentrations after laparoscopic surgery[J]. Reg Anesth Pain Med, 2016, 41(2): 146-150.

[4] Johnston DF, Sondekoppam RV. Contimuous quadratus lumborum block analgesis for total hip arthroplasty revision[J]. J Clin Anesth, 2016, 35: 235-237.

[5] 曹金良, 许晓梦, 梁大顺,等. 超声引导腰方肌阻滞用于结直肠手术后镇痛的效果分析[J]. 内蒙古医学杂志, 2017, 17(5):19-22.

[6] 张隆盛, 林旭林, 张欢楷,等. 超声引导腰方肌阻滞对剖宫产术后镇痛的影响[J]. 河北医科大学学报, 2018, 39(9):67-71.

[7] 马楚洲, 陈琼仪, 林梓霞,等. 超声引导下腰方肌阻滞在腹膜透析置管术中的应用效果[J]. 临床麻醉学杂志, 2019, 14(10): 521-524.