1例高位截瘫妊娠并发胎盘早剥患者的护理

1例高位截瘫妊娠并发胎盘早剥患者的护理

沈小芳

沭阳县中山医院 江苏沭阳 223600

【摘要】 报告1例高位截瘫妊娠合并宫内孕36⁺⁵周患者并发胎盘早剥的护理经验。护理要点包括：胎盘早剥护理，骶尾部压力伤的护理，预防下肢静脉血栓的护理，心理护理，母乳喂养的护理；通过实施以上护理，患者骶尾部压力伤好转，患者未出现下肢静脉血栓，母婴安全出院。

【关键词】高位截瘫；胎盘早剥；压力性损伤；护理

高位截瘫是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上，一般将第２胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫,第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫^［1］；胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。压疮是指机体局部组织长期受压，血液循环障碍，导致皮肤失去正常功能，而引起局限性组织破坏和坏死。压疮已经成为高位截瘫患者临床上常见的一种并发症。我科近期收治1例脐部以下感觉丧失的高位截瘫妊娠并发胎盘早剥的患者，现将护理体会报告如下：

1、病例介绍

患者，女，45岁，住院号：201909245，因“停经36⁺⁵周，阴道流血水10分钟”于2019年09月20日09时30分入院，入院诊断 ：G4P1孕36⁺⁵周早产LOA，胎盘早剥？高位截瘫。入院时患者意识清楚，大小便失禁，下肢瘫痪，脐部以下感觉丧失。护理查体：T36.5℃,P86次/分，R20次/分,BP100/60mmHg； 骶尾部发现6cm×4cm ∏期压力伤，创面100%红色组织，有中等量液体渗出，周围皮肤色素沉着。入院评估：自理能力评分10分，疼痛评分：0分，压疮风险评估Braden评分：7分。深静脉血栓评分DVT（Autar）：20分。产科检查：扪及子宫张力高，有压痛，宫高31cm，腹围96cm，估计胎儿重3100g，胎方位LOA，有阴道流血流液，行阴道检查；宫口未开，宫颈管未消失；查彩超示：双顶径86mm,股骨长51mm，胎盘70mm,胎盘位置左侧壁，增厚，分级∏级，羊水指数85mm；超声提示；单胎头位，胎盘增厚，回声欠均匀(胎盘早剥可能)。既往史：2015年6月因外伤引起高位截瘫，生活不能自理，大小便失禁等后遗症；于10分钟前在行胎心监护过程中突然出现阴道流血水，呈暗红色，量多，无凝血块，胎心监护示：胎心率在155-165次/分之间，立即在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中助娩一活男婴，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，体重3000g，术中见：子宫孕足月大小，胎盘胎膜娩出完整，胎盘后见血凝快，子宫收缩差，出血约800ml，予以缩宫素20U及新母沛250Ug肌注后子宫收缩好，手术顺利，于11:20安返回房，遵医嘱给予一级护理，禁食6小时后流质，予收缩子宫，补液等药物治疗。切口处给予沙袋压迫6小时。经过悉心治疗和护理，母婴于2019年10月15日平安出院。

2、护理评估

2.1生理评估：神志：清醒。护理查体T：36.5℃,P：86次/min，R：20次/min,BP：100/60mmHg

2.2专科评估：

身高：160cm。体重：68Kg。 BMI：27kg/m²。宫高：31cm。腹围96cm。胎方位LOA，有阴道流血流液，行阴道检查；宫口未开，宫颈管未消失；胎心率在155-165次/分之间。

各项评分：自理能力评分：10分。疼痛评分：0分。压疮风险评估Braden评分：7分。深静脉血栓评分DVT（Autar）：20分。

2.3心理及社会评估：患者焦虑评分54分（SAS焦虑自评量表），轻度焦虑。

3、存在护理问题

3.1有产后出血的危险：与胎盘剥离面积增大及子宫收缩乏力有关

3.2有下肢静脉血栓的危险：与双下肢感觉丧失，活动减少有关

3.3骶尾部压力性损伤：与长期卧床有关

3.4有肺部感染的危险：与长期卧床，呼吸肌肌力不足，不能产生有效咳嗽有关

3.5有泌尿道感染的危险：与长期留置导尿管有关

3.6有便秘的危险：与长期卧床，胃肠功能恢复慢有关

3.7焦虑：与长期卧床，对产后哺育缺乏足够自信有关

3.8母乳喂养缺乏：与自身活动受限，缺乏自信心有关

4、护理措施

4.1护理重点：预防产后出血的护理

患者术中出血约800ml，仍存在大出血的危险。患者术后回房神志清楚，给予氧气3升/分吸入，心电监护24小时持续应用，观察患者神志，面色，血压，心率，呼吸，氧饱和度的变化，并做好记录。遵医嘱及时给予收缩子宫，补液等药物治疗。子宫轮廓清楚，宫底脐下一指，切口处给予沙袋压迫6小时，减少阴道出血的发生；因患者高位截瘫自身无宫缩感觉，术后每半小时按压宫底，采用称重法，计算患者阴道出血的量，颜色及形状，加强交接班；每班观察并记录切口有无渗出液以及渗出液的颜色、量、性状，做好切口的护理。备好抢救药品及用物，做好发生产后出血的急救准备。

患者术后精神状态好，生命体征平稳，24小时总出血量约600ml，呈暗红色，无异味，切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，未发生产后出血。

4.2护理重点：预防下肢静脉血栓的护理

入院时患者深静脉血栓评分20分，属于高危。给予患者测量小腿围后选择漆长型M号医用弹力袜，帮助其正确穿戴，每2小时查看弹力袜是否移位、平整；在电子病历及床头信息屏上以橙色标识（高危）提醒护士医护人员给予足够关注。使用踝泵运动器辅助下肢运动，通过踝泵运动器对踝关节进行屈伸及环转运动，3次/d，每次30min^［2］。监测D-二聚体、血浆纤维蛋白原及凝血酶，以及多普勒血流显像了解下肢股静脉血液回流速度、有无血栓形成。给予下肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛，血液淤积，尽量避免做下肢穿刺，观察下肢皮肤颜色，温度及血运情况。指导患者宜进食高维生素，高蛋白，高热量，低盐，清淡饮食为主，多食新鲜蔬菜和水果等降低血液粘稠度的食物，保持大便通畅，避免便秘，以免增加腹内压，影响下肢静脉的回流。通过实施以上护理，患者住院期间未出现下肢静脉血栓。

4.3护理难点：患者发生压力性损伤的皮肤护理

患者骶尾部发现6cm×4cm ∏期压力伤，我们要严格实施翻身，并建立翻身卡，每2小时协助患者翻身，在翻身的同时在两腿之间给予翻身枕，防止磨破。更换体位后要仔细观察受压部位有无发生压疮的迹象。保持皮肤及床单元清洁干燥，加强肛周及会阴部的护理，避免排泄物刺激皮肤。指导患者多食蛋白质和富含维生素的食物，摄入足够的水分，以增强皮肤的抵抗力。

创面换药治疗：入院时请伤造口专科小组会诊，给予的治疗方案是：先用生理盐水进行局部清洗2遍，待干后用拜耳坦泡沫敷料覆盖，将周边黏贴处粘紧皮肤，伤口处于密闭状态，使之成为一个保湿，保温，低菌的内环境，2-3天换药一次，在揭除敷料粘边时应一手压在敷料表面，轻柔水平揭掉泡沫敷料沾边，以防止皮肤被牵拉破损。由于患者大小便失禁，为避免对骶尾部皮肤的进一步刺激，入院后，我们及时为患者留置导尿，一方面可以避免尿液对骶尾部皮肤的刺激，另一方面避免充盈的膀胱影响子宫的收缩，嘱患者多饮水，预防尿路感染。9月28日换药，骶尾部伤口缩至5cm×4cm；创面100%红色组织，有少量液体渗出，周围皮肤色素沉着好转。10月08日换药，骶尾部伤口缩至3cm×3cm，创面100%红色，无液体渗出，周围皮肤无明显色素沉着；10月15日换药，骶尾部伤口缩至2cm×2cm，局部组织好转。

患者短时间内骶尾部压力伤能好转，无液体渗出，周围皮肤色素沉着好转，伤口能快速愈合。

4.4预防感染

该患者由于长期卧床，呼吸肌肌力不足，不能产生有效咳嗽，易发生呼吸道感染，术后每两小时给予患者翻身，扣背一次，教会患者做深呼吸和有效咳嗽，胸背部叩击，并给予患者雾化吸入，以促进肺膨胀和排痰^［3］。每日监测体温3次，严格执行无菌操作，加强基础护理，保持病房清洁，每天开窗通风2次，每次30分钟，降低感染的机会。由于患者无法下床活动，为了促进恶露排出和子宫复原，定期给予患者按摩下腹部。加强会阴擦洗，保持会阴清洁，干燥，鼓励患者多饮水防止尿路感染；患者住院期间未出现肺部感染及尿路感染的发生。

4.5促进患者胃肠功能的恢复

由于患者术后长期卧床，胃肠功能恢复减慢，协助患者勤翻身，给予按摩腹部，刺激肛门，以促进胃肠功能恢复。指导患者进食高蛋白、高维生素，易消化饮食，忌食甜食及容易产气的食物，保证足够的热量和各种必须元素的供应，有助于产后的恢复，乳汁的分泌。于9月22日16:00肛门排气。

4.6心理护理

该患者长期卧床，生活不能自理，身心遭受巨大痛苦；对产后哺育缺乏足够自信，患者出现焦虑，悲观等情绪，在这种情况下，我们要充分理解患者的心情，主动与患者接触，沟通，给予患者进行疏导，向患者讲解医疗方案和护理要求，使患者树立信心，从而密切配合治疗和护理。患者住院期间情绪稳定，能配合治疗。

4.7母乳喂养的护理

除部分颈髓截瘫等高位截瘫患者外，截瘫患者有正常泌乳反射^［4］。但截瘫患者母乳喂养有一定困难，术后我们采用袋鼠式护理可有效促进患者的乳汁分泌，可使新生儿提早感知母亲的体味，呼吸音，肠鸣音，心音等，促进新生儿吸吮反射的建立^［5］。同时，可增加新生儿与母亲的皮肤接触，提高母乳喂养率。帮助其建立母乳喂养的信心。该例患者在出院时能在我们的协助下进行母乳喂养。

5、个人体会

临床上妊娠合并截瘫患者较少见，此病例对医护人员来讲都是很大的挑战，由于患者脐部以下感觉丧失，无宫缩感觉，我们在护理过程中要严密观察患者的胎心，胎动及宫高的变化，由于患者长期卧床，骶尾部皮肤的护理及下肢静脉血栓的形成都是护理的重点；我们在护理工作中要全方面的观察，避免发生病情变化。本篇采用拜耳坦泡沫敷料进行压力伤护理，可促进创面愈合，并加速伤口肉芽生长，使患者压力伤口得到有效恢复。

参考文献

[1]蔡玲,蔡敏. 26例颈髓损伤合并高位截瘫患者的护理体会[J]. 保健医学研究与实践,2016,13(03):82-83.

[2]吴小园,杜传策,李建兴. 弹力袜联合踝泵运动器在脊髓损伤伴截瘫患者预防下肢DVT的临床研究[J]. 中国医疗器械信息,2017,23(22):57-58

[3]张义莲.王清坚.郭凤梅. 高位截瘫病人排痰方法及效果评价[J]. 护理研究,2015,18(12B):2229-2230.

[4]李玲,王培红,程湘玮等 3例晚期妊娠合并截瘫患者围生期的护理[J]. 护理学杂志,2015,28(22):37-38.

[5]胡建新,李萍，刘明秀等, 袋鼠式护理促进新生儿母乳喂养的Meta分析[J]. 护理学报志2016,23(5):9-13.