探讨医保结算与医保财务管理的改进策略

探讨医保结算与医保财务管理的改进策略

石琦鲒

湖南中医药大学第二附属医院， 湖南长沙 410000

摘要 在医保事业迅速发展，医保参保人数不断增多的背景下，对医保结算需求与医保财务管理能力的要求也在不断增多。但目前医保结算与财务管理工作中却存在一定的问题，无法充分发挥出医保阶段的优势与财务管理的作用。本次研究针对医保结算与医保财务管理的作用作出集中分析，在总结存在问题的基础上，归纳相应的改善策略。以期为改善医保结算工作与医保财务管理工作提供相应的参考。

关键词：医保结算；医保财务管理；医保改进策略

在医保制度不断改革，参保人员数量不断提升的背景下，实务工作中对医保结算与医保财务管理提出了更高的要求^[1]。但由于区域差异，管理政策落实情况不统一，因而在目前的医保结算与医保财务管理中存在较多的问题。不仅对患者报销造成了一定的影响，同时也无法充分发挥财务管理的作用，促进医保管理的良性发展。基于此，本次研究针对医保结算与医保财务管理的作用作出集中分析，在总结存在问题的基础上，归纳相应的改善策略，具体分析如下：

1. 目前医保结算与医保财务管理工作中存在的问题

依据学术调查研究与医保结算、医保财务管理的情况，总结目前医保结算与医保财务管理中存在的问题归纳为保险金监管问题；管理人员综合能力及医保结算方式的问题等。

（一）保险金监管问题严重，医保基金存有流失风险

依据我国医疗机构统计年检结果提示：我国医疗机构与零售药房的分布总体上呈现出药带零散分部的状态。这种分布状态与我国参保人数逐渐增多，参保数额不断增大的背景存有显著矛盾^[2]。同时，我国目前的医保监管体系采用外部监督与内部监督相结合的方式，内部监管体系中主要为内部监管规则，而外部监管体系主要包括法律机构的监管，媒体监督等监督方式。但由于监管规则天然滞后性，因而导致规则中存在一定的不足与漏洞。因而导致无法对保险金进行全面监管，部分地区出现了医保基金流失的问题。同时，由于医疗市场化的问题逐渐严重，因而导致部分医疗零售机构在柜台销售保健品、生活用品及其他与医疗无关的商品，且所有的商品均使用医保卡进行结算^[3]。而这一情况难以被医疗监管体系所监管，因而加重了医保结算与医保财务监管的难度。最后，在数据时代与信息化的背景下，医疗财务管理的方式发生了相应的变革，监督手段也较为多样。但目前的财务管理体系中却大量缺乏具有专门数据分析能力的相关人才，因而导致无法充分利用信息化的监管体系。

1. 管理人员综合能力有待进一步提升

学术调查研究结果提示^[4]：目前的医保财务管理人员的综合能力有待进一步提升，在目前的管理体系中医保财务管理人员负责账目统计和账目核算工作。工作内容较为基础，但财务审核、财务风险评估的作用无法得到充分的发挥。因而招聘中所涉及的专业财务人员较少，而由于工作内容较为单一，且工作较为简单。因而医保财务管理人员队伍中存在较多的其他部门转岗的工作人员。财务基础能力较为薄弱，因而无法充分发挥财务管理的作用，促进财务管理效果的实现。同时学术调查研究中也提示目前的财务管理人员也缺乏相应的拓展能力，在数字化与信息化的背景下，财务管理人员缺乏改变能力，适应信息化、数字化的要求。而部分财务管理人员也缺乏统筹、协调的能力，无法在其他部分充分沟通的基础上，实现部门间的财务协调^[5]。因而导致目前的医保结算与医保财务管理中存在较多的问题，无法充分满足快速计算，精确结算的目的。同时也无法充分发挥财务管理的作用。

（三）医保结算方式便捷性不足

在适用新版医保结算体系后，目前我国的医保结算基本可以实现便捷，及时的结算。但由于我国医疗体系较为复杂，医保人口较多。因而部分地域依然无法充分满足医保结算的效果。结算的便捷性仍有待进一步提升。同时，由于经济发展速度较快，人口流动较大，异地办理与结算医保的需求也较大，且由于各地区医保制度的不统一，因而在目前办理对接工作中容易出现对接困难的问题，从而影响到医保办理的便捷性。同时，由于办理医保的部分群体中存在违法的情况，部分地区存有的插队情况较为严重，因而对医保结算体系的便捷性造成了较为严重的影响。不分学术调查研究提示^[6]：目前我国医保结算体系中，部分地区因无法进行及时结算，因而部分地区采用患者先行垫付的方式进行结算后，再进行财务结算。从而导致医保结算无法实现便民的目的。而部分地区则限定医保报销的地点，因而导致患者为医保结算而耗费了大量的精力，未能实现便捷结算的目的。而由于患者对于医保知识缺乏了解，对结算范围与结算项目缺乏相应的认知，因而导致患者报销的项目中存在较多的不合理项目，需要财务审核人员进行相应的设计，因而导致财务管理中存有较大的问题，无法充分实现便捷结算的目的。

2. 医保结算与医保财务管理工作的改善策略分析

结合学术研究与医保结算、医保财务管理中存在的问题，总给改善医保结算与医保财务管理工作的相关策略，具体包括：强化医保财务管理工作的监管力度、提升财务管理工作人员的综合能力及加速医保财务改革工作，并注意发挥财务监督功能，注意控制财务成本。

1. 强化医保财务管理工作的监管力度

坚强医保财务管理工作的监督力度应注意完善监管部门与监管程序。首先、各大医院应注意设置专门的监督管理部门，由监督管理部门负责监督医保财务管理工作^[7]。建构医保财务管理监督部门应注意吸纳相应的财务管理人才，从而促进提升监管管理部门的监督能力，能够及时发现财务管理中存在的问题。同时应注意完善监督程序。采用定期检查与不定期检查相结合的方式。医保财务管理人员应注意结合医院的具体情况，对医保财务信息与相关科室信息进行汇总，在促进提升工作效率的基础上，为监督管理提供丰富的证据，方便监管管理人员查阅信息。而在具体进行监督管理的过程中，监督管理部门应注意充分发挥财务管理能力，结合医院的具体情况，对结算项目进行具体详细审查，及时发现账目问题与账目漏洞，并责成财务管理部门进行及时纠正。同时，监督管理部门应注意结合临床中容易出现的医保财务管理问题进行重点审核。如骗保问题，虚报问题等，结合具体问题进行审核。

（二）提升财务管理工作人员的综合能力

财务管理工作人员综合能力不足不仅体现在财务专项能力问题，同时也体现为不分财务工作人员的道德水平问题。基于此，在促进提升财务工作人员专业能力的基础上，也应注意提升财务管理工作人员的道德水平。结合目前财务管理人员的结构体系情况，应注意对财务管理人员进行专门的培训。首先应注意提升管理人员的专项能力^[8]。由院内组织相关人员进行培训，具体可采用集中培训的方式，也可以采用集中培训的方式，培训人员可选用我院的财务工作人员，也可以对外聘用相应的财务教学人员。在具体培训的过程中应注意提升实务工作能力的同时，促进提升相关的理论知识能力。保证财务工作人员能在充分学习理论知识的基础上能够自觉解决问题，并能结合基础理论知识进行创新与创造性研究。而在进行专项能力培训的同时，也应注意提升财务工作人员的道德水平。避免因道德水平降低而导致医保结算或财务管理出现问题。提升道德水平不仅应对财务管理人员进行培训，同时应注意充分结合实务工作的具体情况。或采用案例教学法与实务操作的方法让财务管理人员充分参与到财务道德工作中。最后，还应注意进一步完善选聘工作制度，在选聘财务管理人员时，应注意把握财务管理人员的专业能力与道德素养。不断完善管理队伍的建设，促进提升财务管理人员的综合能力。

（三）充分发挥财务管理的作用

发挥财务管理的作用，促进提升医保结算与医保财务管理的作用，能在一定程度上促进提升医保结算的便捷情况与财务管理能力。首先应注意发挥财务管理的成本控制能力。首先财务管理人员应根据编制的财务报表分析出目前的财务成本情况，并以此为依据提示出目前财务管理中存在的问题，引起相关部分的重视，督促其进行改革。而在标记成本的同时，也应重点突出现金流情况，提示医院现金管理情况，促进科学财务管理的实现。其次应注意建设财务风险预警机制。在进行合理财务报表编制的基础上，财务管理人员应注意发挥财务分析能力，通过财务报表提示出财务管理中存在的风险，并结合数据分析与精算，预估风险的程度与大小，并提示风险发生的时间范围。同时，财务管理人员在提示出风险问题时也应注意及时将风险问题反应到管理层，并配合管理层，综合使用财务手段，促进财务问题的解决。

结束语

医疗机构在具体工作中，应注意培育医保财务工作人员，不仅促进提升医保财务管理工作人员的专业能力，同时促进提升财务工作人员的道德水平。并在建立监督管理团队的基础上，通过监督程度实现监督效果。并发挥财务管理的能力，促进医保结算与医保财务管理充分发挥财务作用，从而促进实现良性医保结算，促进提升医保财务管理的效果。而针对实务工作中表现出色的财务管理人员应重视对其进行培养，为充分发挥医保财务管理的效用而提供相应的人才保障。

参考文献

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