病案管理的信息化特征与风险防范

病案管理的信息化特征与风险防范

郭丽娟

南京市高淳人民医院病案室 南京 210000

摘要： 近年来，随着经济社会的不断发展和科学技术的不断变革，许多行业在管理和运行方式上都发生了翻天覆地的变化，医疗行业同样如此。随着信息化技术的渐趋成熟，医院的病案管理从传统的手工记录逐渐过渡到如今的信息化和电子化，逐渐取代了过去的纸质记录，提升了医院工作效率的同时，也大大提升了服务水平。但与此同时，信息化在病案管理中的应用也相应地带来了一定的风险，如何防范和应对这些风险，便成为医疗行业应该关注的问题。本文将就病案管理的信息化特征与风险防范进行简要论述，通过并按管理的信息化特征、以及存在的风险，从而得出应对风险的措施，以期为医院病案管理的信息化进程提供助力。

关键词： 病案管理 信息化 风险防范

Information characteristics and risk prevention of medical record management

Guo Lijuan, Medical Record Department, Nanjing Gaochun People's Hospital, Nanjing 210000

Abstract: In recent years, with the continuous development of economic society and the continuous change of science and technology, many industries have undergone earth-shaking changes in the management and operation mode, the medical industry is the same. With the gradual maturity of information technology, hospital medical record management has gradually transferred from the traditional manual record to the current information and electronic, gradually replacing the paper record in the past, improving the hospital work efficiency, but also greatly improving the service level. However, at the same time, the application of information in medical record management has correspondingly brought some risks, and how to prevent and deal with these risks has become a problem that the medical industry should pay attention to. This paper will briefly discuss the information characteristics and risk prevention of medical record management, through and according to the information characteristics of management, as well as the existing risks, so as to get measures to deal with the risk, in order to provide help for the informatization process of hospital medical record management.

Key words: medical record management informatization risk prevention

病案是记录患者在医疗结构进行诊疗、护理的过程的信息记录，是医院管理中重要的资料，也是患者在后续进行医保结算及进行其他相关佐证的重要依据。尤其是在发生了医疗事故的过程中，病案起到了非常重要的作用。一般来说，在医疗事故发生时，患者有权要求查阅病案并进行相应的复印等处置，这也从侧面说明了病案是具有透明度和公开性的特征。当前，医疗机构中信息化进程的推进，让病案的管理也呈现出了信息化的特征，而信息化在病案管理中的普及也带来了一定的风险。

1. 病案管理的信息化特征

1. 1. 信息化技术为病案提供了储存和管理手段

在当前医疗行业，信息化技术的广泛应用为患者的诊疗服务提供了极大的便利。信息化水平的提升不但使患者的诊疗效果有了更加明显的改善，同时还大大增加了诊疗环节的效率。而在病案管理方面的应用，信息化技术同样发挥了重要的作用，利用信息化技术进行病案的记录、存储和管理，改变了传统的手工记录容易造成的误差和信息模糊等弊端，同时也节省了纸质病案管理存放的空间，节省了管理费用支出。另外，信息化管理使病案的管理更加规范，便于查询和搜索，使医院的工作流程更加科学化。

1. 2. 互联网技术为病案管理提供了信息平台

近年来，随着经济社会的发展以及人们思想观念的变革，人们对于自身享有权利的维护意识较之以往更加的提升。表现在医疗行业中，患者在进行诊疗服务之后，更加期望能够对自身的病情及享受到的诊疗服务有明确的知悉权，要求医院能够提供完整的、细致的病案。并且，也有相关的法律法规规定患者对于自身享受到的诊疗服务有知悉的权利。而信息技术在病案管理中的应用为人们提供了便利，利用网络平台，能够使病案资料更加完善和相近，为诊疗服务的提升奠定了基础^[1]。

1. 3. 数据挖掘和数据库技术有利于病案管理开发

一般情况下，患者的病案都具备完整性、信息性、规范性等特征，以便于能够为医务人员的诊疗工作提供依据和参考。而信息化技术在病案管理中的应用，能够提升电子化病案的信息整合和数据综合管理。利用病案管理信息化平台的信息检索、数据存储和整合以及数据挖掘等功能，能够实现对于现有平台病案信息的收集、整合、处理、分析等功能，并建立全新的资料库，并根据检索人员的需求，对病案中的相关信息进行聚合等功能，便于提升病案管理的信息化水平，同时也能够更好地为病案管理及诊疗服务提供数据参考。

2. 病案管理信息化过程中存在的风险

2.1 病案信息化管理存在安全风险

首先，病案的信息化管理存在一定的安全风险。因为病案是患者进行医疗费用报销的重要依据，具有重要的经济价值，这也成为部分不法分子关注的目标。网络化和信息化技术在病案管理中的应用为病案管理工作提供了便利的同时，也带来了一定的风险和隐患。处在网络环境下，电子化病案相应地也就缺少了一些安全性的保障，容易被黑客等进行恶意攻击，从而非法盗取病案信息，进行非法交易。某种程度上，给医院带来经济损失的同时，也会给患者带来恐慌。

2.2 病案管理人员存在信息录入错误风险

虽然病案进行了信息化处理后，较之以往的传统纸质病案具有了许多先进性的优势，但同时我们也要了解到，即便是电子化病案，也需要人工进行操作录入，而这其中，无法避免存在录入错误的风险，尤其是若相关的病案管理工作人员工作缺乏责任心和认真度，则很容易造成病案信息的失实，使病案管理不够完整，影响患者治疗^[2]。

2.3 相关病案管理人员对于病案管理工作重视程度不够

受行业特殊性的限制，在许多医院，因为诊疗工作的过于繁忙，经常会忽视对于病案管理相关工作的推进。医院管理层对于病案管理工作重视程度不够，人员缺乏应有的培训，造成病案管理人员在工作中缺乏应有的重视，对于病案管理工作不够认真对待，导致诊疗结束后补充病案的现象大量存在。而一旦出现医疗事故，这种管理的不严格就会为医院和医护人员本身带来一定的麻烦，使医院的服务遭受到质疑和误解。

2.4 医疗事故发生时，存在医患双方出现分歧的风险

医院的病案管理信息化，提升了病案管理的专业化程度，使得患者在进行病案查询等处置时更加方便，但与此同时，也带来了一定的风险。比如，在医疗事故发生后，患者或家属在进行病案查询时，因为专业性的限制，在病案信息的理解上会带来一定的分歧，这也为医患双方产生矛盾埋下了种子。

某医院电子病案表格

三、病案管理信息化过程中风险防范措施

3.1 提升病案信息的网络化管理，确保信息不外泄

病案是患者病情和诊疗方案的最详细的记录，是患者进行诊疗的最重要的基础性资料，是患者进行医保报销，医院进行医疗辅助和科研的重要资料。因此，医院在进行诊疗过程中，要对患者的病情进行全面的、细致的把握，对诊疗过程有全面的、完善的记录，要注重保护患者的隐私。另外，医院要加大对病案管理的网络化技术应用，提升病案管理的安全性。要做到对于病案系统的技术化加固，使病案信息处于安全的网络环境之中。另外，对于患者的基本信息以及诊疗过程等要探索新型的记录方式，涉及到患者的隐私的个人信息，要采用行业内通用的记录语言和方式，确保防止不法分子盗取到有用的信息，真正实现病案管理的安全化。

3.2 医生要具有高度责任感，认真做好患者的诊治记录

患者的病案信息对于患者接受后续的治疗，以及进行医保报销等具有重要的价值和作用，因此，要提升病案管理人员进行病案记录的及时性和准确性。医生要具备高度的责任感，将病案管理工作当成诊疗过程中不可或缺的一项重点工作来完成，以确保患者后续的诊疗过程顺利，确保患者的合法权益不受损害。另外，为了保证病案记录的及时性和有效性，可以在各医院探索数字签名技术，方便患者的诊疗记录和病案能够及时得到有效记录。数字签名不局限于空间，可以在网络上利用虚拟签名技术，取代传统的纸质签名。这样节省了病案记录可能浪费的时间，又确保了病案记录的及时准确以及合法性

^[3]。

3.3 提升对病案管理人员的培训力度

要有效防范和化解病案信息化管理带来的风险，首先要提升病案管理人员对于病案记录和管理的重视程度，要将病案记录工作放置在与提供诊疗服务同等重要的位置上。要加大对病案管理人员的培训力度，使其明确病案管理对于医院的管理水平的提升以及服务质量的改善所具有的重要作用。另外，病案管理人员还要对于病案信息的隐私性特征有充分的认识，要严格遵守相关的法律法规，对涉及到患者的隐私的信息，要严格保密，使患者充分感受到医院服务意识的提升。

3.4 提升病案管理信息的安全性

要创新技术手段，提升病案管理信息的安全性。医院可以尝试建立病案管理信息防范系统，使病案管理信息在一定的系统框架内进行，同时要做好系统的安全性设置等，比如设置登录账号和安全密钥等，实现自身的封闭性和安全性。另外，要针对现有的病案信息做好备份工作，对新更新的病案信息也及时进行备份。并且，要做好系统的病毒防范工作，聘请专业技术人员对于管理系统的安全性进行技术加固，确保病案管理系统不受病毒和黑客等的攻击和感染，确保信息安全。

结语： 综上所述，随着网络技术的发展，医院的各项工作信息化水平也上升到了全新的阶段。因此，医院的各项工作在享受到信息化技术的便利等优势的同时，也要注重防范信息化所带来的弊端，要从人员、技术、观念理念等多个角度提升病案信息化的管理工作，使医院的服务水平切实得到有效的提升。

参考文献：

[1]李巍,付凌雨.信息化病案管理在医疗建设中的问题及对策[J].中国病案,2020,21(04):3-5+112.

[2]张锐,丘小红,陈秀芳.探讨病案管理的信息化特征与风险防范[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(80):222.

[3]雷田.病案管理的信息化特征与风险防范[J].中国卫生产业,2017,14(31):51-52.