１例新型冠状病毒肺炎并发 ARDS 患者使用静脉 - 静脉体外膜肺氧合治疗的护理

赖慧娟 王林双

湖北省荆门市第一人民医院心血管内科 湖北荆门 448000

【摘要】 总结了1例新型冠状病毒肺炎危重症患者合并急性呼吸窘迫综合征应用体外膜肺氧合治疗的护理经验。新型冠状病毒肺炎患者病情加重发展成为ARDS，经ECMO治疗16d后成功撤离。

【关键词】 新冠肺炎；体外膜肺氧合；急性呼吸窘迫综合征；护理；

荆门市一般科技计划项目：2021YFYB055

新型冠状病毒肺炎其病原体是一种新型冠状病毒，为飞沫传播及接触传播，感染后发生急性感染性肺炎，病程发展较快。世界卫生组织（WHO）将其命名为2019冠状病毒病。

体外膜肺氧合是指心脏功能或肺功能衰竭患者通过机械装置进行长时间的体外循环支持的一种辅助治疗手段。对重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，使用ECMO技术可部分或全部代替肺的功能，为治疗肺部原发疾病争取时间[1]。 本文回顾性分析了我院2020年1月29日收治一例新冠病毒肺炎并发ARDS危重症患者开展ECMO治疗及相关数据并总结护理配合体会，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，33岁，于2020年1月29日，因出现发热，咳嗽五天，恶心两天，于当地医院就医,肺部CT提示双肺感染性病变，2019新型冠状病毒核酸检测阳性，后转入我院复查2019新型冠状病毒核酸检测阳性，2月2日转入我院，患者于发病前一周内有接触史，既往有高血压史，入院诊断：新型冠状病毒肺炎 新型冠状病毒感染。入院后查体，体温39℃,心率90次/分钟，呼吸26次/分钟，氧饱和度80%；2020年2月3日患者无创呼吸机下氧饱和度维持在75%-80%左右，两肺见斑片状密度增高影，行体外肺膜氧合(ECOM),以 V-V提供体外氧合，设转速2000r/分钟，血流量1.62L/分钟左右，设置水箱温度36℃，上机后病人氧饱和度达90%-95%；左桡动脉行动脉内置管监测动脉内血压控制血压在130/90mmhg。术后200U/kg+50ml肝素维持泵入2ml/小时抗凝,每30分钟监测ACT维持在160-200秒，4小时监测APTT维持在50s-80s，持续无创呼吸机辅助呼吸。术后患者可平卧呼吸，心率116-120次/分钟，呼吸26-30次/分钟。2月18日12时，携带ECMO及呼吸机，院内转运至ICU，准备ECMO脱管，2月20日，床边X线提示：双肺见斑片状高密度影，病毒性肺炎复查，较前减少。10时，患者撤离ECMO,撤离过程顺利，撤离后生命体征正常。

2 护理

2.1 新冠肺炎重症患者护理

2.1.1 院感防控

① 环境管理 负压层流隔离病房隔离，空气消毒机每天消毒4次。地面、物品表面采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，每日2次。②物品管理 病人生活垃圾进行双层黄色垃圾袋收集，并表面采用1000mg/L含氯消毒剂彻底喷洒后集中处理；非一次性物品使用1000mg/L含氯消毒剂进行表面擦洗。③医务人员保护 严格按照指南推荐的隔离装备，穿脱隔离衣步骤，专人管理。③病人管理 确诊患者佩戴N95口罩，对需要吸痰的病人采取密闭式吸痰管吸痰，并用氯己定冲洗液进行冲洗。

2.1.2 基础护理

基础护理重点①皮肤护理 压疮管理和末梢循环环观察，在骨骼凸处张贴透明贴保护，保持床单位清洁。A-V穿刺时，1H进行1次穿刺侧动脉搏动以及皮肤温度的检测[2]；②口腔护理 保持口腔清洁每日口腔护理2-4次，同时检查患者口腔黏膜有无真菌样白斑及出血[2]；③功能保护 2小时帮助患者更换体位一次，保持功能位。早期活动增强自主呼吸功能和神经肌肉功能，缩短机械通气时间和 ICU 治疗时间[3]。

2.1.3 低体温观察

温度<0℃或>25℃时，感染风险最低，保持室温在25-26℃，相对湿度在50-60％[2]。 因ECMO血液在装置内进行体外循环，导致机体温度丢失，保持水箱温度在36℃，低体温可以降低代谢率和氧耗，有助于高能磷酸化合物的储存及减少神经递质的释放，保护神经系统[4]。

2.1.4俯卧位通气护理

呼吸机管理

联合使用呼吸机，呼吸频率5-10次/分钟，通气量7-10 ml/kg氧浓度<50%。

2.1.5并发症的监测与护理 ECMO治疗过程中需严密监测并发症。

2.1.5.1出血的监测及护理 4ｈ检测１次血常规、血凝；密切观察大小便颜色及各管路、穿刺处、气管插管或者气管切开、黏膜、阴道是否有出血，防止隐匿性出血。

2.1.5.2栓塞的观察与护理 ①每日交接班时重点交接脉搏、动脉搏动情况等，注意血运情况。②观察患者的生命体征、意识、瞳孔及对光反射。 ③每4～6h观察ECMO循环系统，指导患者行踝泵运动，促进血液回流，每小时观察双侧足背动脉搏动及皮肤温度。

2.1.5.3溶血的观察与护理 每小时监测尿量，并观察尿量的颜色。

2.1.6营养支持

早期应通过肠外营养支持，或者肠内要素饮食，保障机体各器官营养需求。

2.2 ECMO治疗的护理

2.2.1 ECMO管路的管理

2.2.1.1 ①ECMO置管期间，每2小时监测一次动脉血气，负压吸引时使用最小压力，防止引起气道损伤。②定时检查各个管路情况，保证管路的密闭性。

2.2.1.2机器性能故障管理

①每班检查空气压缩机运转情况，氧源压力与空气压力差不大于1.5；②检查氧合器性能运转情况，观察氧合器有无渗血、血栓；③检查水箱温度及运转情况；④检查各管道有无松脱。

2.2.2 抗凝指标及血气、电解质值的监测

护理人员需掌握ACT、APTT以及血气及电解质各项指标意义，能快速识别异常信号。

2.2.2 ECMO压力及血流量监测

严密监测血流动力血变化，注意监测静脉管路的负压。还需要监测氧合器前后压力，监测流数与转数书否相符[5]。

2.3拔管

ECMO患者病情较重，任何突然的状态改变均可能会威胁患者的生命[6]。Lee 等[7]指出，绝大部分的安全事件最容易发生在第 1 次体位改变， 因此在一些患者状态改变的节点应给予更多的关注[4]。

3 小结 在新型冠状病毒病情发展迅速、病情危重为患者使用ECMO，是一种良好的机械循环辅助方法，它的优点在于能够在床旁局麻下紧急建立、并发症少、便于护士护理，在护理期间，有效防止感染、压疮等并发症、及早发现出血、栓塞、溶血等并发症，可改善患者预后，更早恢复身体状况，提高生命质量[7]。

参考文献

[1]张春艳，王淑芹，权京玉，孙兵，詹庆元，刘秋云，5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理 中华护理杂志［ J ］ 2011 年 1 月第 46 卷第 1 期 446-48

[2]孙瑞祥，１例ＥＣＭＯ 联合俯卧位通气治疗 Ｈ７Ｎ９型 病毒感染并发 ＡＲＤＳ病人的护理，护理研究［ J ］２０１９年４月第３３卷第７期（总第６２７期），1255-1258

3. 龙村，赵举，ECMO手册（第2版）［M ］ 书号：978-7-117-27974-1，人民卫生出版社，2019

4. 刘桂英 应巧燕 李若祎 孙兵 刘华平，体外膜肺氧合治疗患者早期活动的研究进展49 卷 第 1 期 2014 年 中华护理杂,724-729

5. 潘虹，黄琴红、蔡英华，许正红，朱亭立，许红阳，13例体外膜肺氧合治疗危重患者院内转运的护理 中华护理杂志［ J ］ 2017年 5月第 52卷第 5 期 561-562

6. Ko Y ， Cho YH ， Park YH ， et al. Feasibility and safety of early physical therapy and active mobilization for patients on extracorporeal membrane oxygenation ［ J ］ .ASAIO J ， 2015 ， 61 （ 5 ）： 564-568

7. Lee H ， Ko YJ ， Suh GY ， et al. Safety profile and feasibility of early physical therapy and mobility for critically ill patients in the medical intensive care unit ： beginning experiences in Korea ［ J ］ .J Crit Care ， 2015 ， 30 （ 4 ）： 673-677.