柴胡加龙骨牡蛎汤方证对应治疗失眠40例

柴胡加龙骨牡蛎汤方证对应治疗失眠 40 例

苗圃 马玺钧 通讯作者

重庆市黔江普兴中医院 重庆 黔江 409000

摘要 ：目的：总结方证对应使用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的经验。方法：本人于2020年5月1号-7月30号在黔江普兴中医院予柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗失眠40例，并分析该方治疗失眠的舌像脉像，症状特点以及兼夹症。结果：柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠症的特点是心烦不寐或眠差易惊；典型舌脉是舌尖偏红，苔薄黄，双脉弦滑，右寸偏亢。该方治疗失眠症可兼伴头昏蒙，痤疮，胁痛，腰痛，月经不调等症状。据以上舌脉及症状予柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，患者服用4-8付药后失眠得到明显缓解。结论：柴胡加龙骨牡蛎汤治疗气郁痰扰型失眠有着典型的舌脉像及症状特点，值得临床推广。为改善预后，对于易焦虑的失眠患者建议配合情志疏导。

关键词：方证对应；柴胡加龙骨牡蛎汤；失眠；舌像脉像。

1. 方证要义

经方是《伤寒论》中所载的方药。根据经方方证对应原则, 不拘泥于现代医学的病名诊断, 有是证则用是方, 往往收到较好疗效。^[1]失眠又称不寐，是最常见的睡眠障碍。失眠患者常出现睡眠深度与睡眠时间的不足，表现为难以入眠或眠时易醒，醒后难以复眠，以及晨起无法缓解疲劳感。中医认为失眠的病机是阳胜阴衰，阳不交阴，而致不寐。本人在临床工作中发现，失眠患者多有肝气郁滞、浊阴不降的病机，适合柴胡加龙骨牡蛎汤进行治疗。《伤寒论》中记载，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠症的表现是翻来覆去不得眠，夜寐多梦、易惊醒，且往往伴随胸满心烦，全身关节沉重，大便难解，小便不利。据六经理论分析本病属少阳阳明并病，治当少阳阳明同解。^[2]方中以柴胡为君药行少阳之气滞，黄芩为臣药疏泄少阳郁热，两药合用以和解少阳。半夏引阳入阴，可安神助眠，少用为佐。大黄通腑，兼清胃家郁热，龙骨牡蛎与铅丹镇静安神，潜降浊气，并可入肝肾以滋阴血，三药合用清热泄浊。再以人参通血脉，桂枝行营气，茯苓利小便，生姜制半夏之毒。全方以和解少阳，通腑泄热，镇惊安神为功。

2.诊断标准

①睡眠存在障碍：无法入睡、久不能眠或者夜间多醒、整夜多梦、早醒后无法顺利入睡；②以上睡眠异常情况每周至少会出现三次，并且以上情况会持续两周以上；③白天患者存在精神疲惫、浑身乏力、头昏脑胀、心烦意乱等情况，对工作、学习以及日常生活造成严重的影响；④没有其他躯体性疾病或者精神类疾病。

3.临床观察

本人于2020年5月1号-7月30号在黔江普兴中医院予汤药柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗失眠40例。搜集到的40例病案中，女性32例，男性8例。其中，女性年龄在20-30岁之间有8人，30-40岁有7人，40-55岁有14人，大于60岁有3人。男性在20-35岁有3人，40-50岁有2人，大于60岁有3人。柴胡加龙骨牡蛎汤证治疗失眠症的特点是心烦身重、难以入睡，或寐时多梦，易惊醒，睡眠变浅等。典型舌脉是舌尖偏红，有时舌尖带有瘀点，边有齿痕，苔薄黄或中根腻黄。脉象弦滑，可兼见左关郁，右寸滑亢。失眠兼夹症，如《伤寒论》本方条文中所述“胸满烦惊”，“一身尽重”，可表现为胸闷气紧，女性经期胸闷烦躁，头疼痛、昏蒙；头眩欲扑地，胸胁、腰部疼痛。在40例病例中，失眠兼夹有后头痛，头昏蒙者有4例，兼有腰痛者6例，有胁痛者2例，另外失眠兼见小便不利有1例，心下支结有2例。此外，此证型的女性失眠患者可伴有月经不调，统计中见月经漏症1例，月经量少4例，月经提前1例，月经推迟2例。失眠兼见痤疮8例，其中月经不调与痤疮共同发病4例。该方还被用于治疗癌症患者失眠2例，分别是甲状腺癌术后及直肠癌患者。

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠症兼见头晕欲扑者，加天麻，葛根，丹参，后头疼痛可加羌活；兼见月经不调，下焦虚寒者加肉桂，尺脉不足，手足不温者加醋龟甲，月经量少加当归，川芎；兼见痤疮生长，加连翘、乳香、三七化瘀散结，脾虚者重用生白术50-90g；若痤疮伴月经不调，可用小茴香温胞宫，桃仁祛瘀血。

据临床观察，具以上症状特点的失眠患者服用4-8付药后，失眠症状得到缓解。有80%的患者经初诊服药4剂后睡眠完全改善，后随访未再为此困扰。

4.医案两则

患者李某 女 24岁 2020年7月13日于本院初诊，自诉失眠5天，伴烦躁，口干，纳差，平卧时胃脘不舒，呃逆，大便数日不行，月经40日一行，偶有痛经。舌边尖偏红，边有齿痕，有点刺，苔薄黄腻。脉濡弦，右脉兼滑。辨证为少阳阳明合病，予柴胡加龙骨牡蛎汤加夏枯草治疗。

处方：柴胡12g 黄芩9g 姜半夏18g 夏枯草18g 龙骨9g（先煎） 牡蛎9g（先煎）磁石9 g（先煎） 桂枝6g 茯苓9g 酒大黄4.5g人参片9g 生姜9 g，4付，煎汤，一天三顿服用。

患者首诊服用4付药后失眠缓解。

按语：本例患者为偶发性失眠，多责之肝木疏泄失常。方中夏枯草与半夏同用，能清肝火，化痰饮，交通阴阳以助眠。

患者程某 女 43岁 2020年6月27日于本院初诊，自诉平素口干口苦，眠差多梦，易惊醒。平素月经提前，量偏多，色暗，末次月经延后（2020年5月19日），至今未至。大便干结。患者既往有甲状腺结节病史，舌尖偏红，舌质偏暗，苔薄，脉浮细弦略数，右脉兼小滑。辨证为少阳阳明合病，予柴胡加龙牡汤加醋龟甲。处方：柴胡12g 黄芩9g 姜半夏9g 龙骨9g（先煎） 牡蛎9g（先煎）磁石9 g（先煎） 桂枝6g 茯苓9g 酒大黄4.5g醋龟甲18g（先煎）党参24g 生姜9 g，4付，煎汤，一天三顿服用。

患者服用4付药后失眠大大改善。上方继服3个疗程，每次4剂，口苦缓解，月经量色好转。

按语：本例中该女性患者平素眠差伴月经不调，左关左尺按之细，遂加醋龟甲补益肝肾，兼降浊阴。

5.分析讨论

失眠从《内经》上来看属于“不得卧、目不瞑”情况，于《难经》中属于“不寐”范畴^[3]。引发失眠的原因较多，但是，从中医角度上来看，主要是因为人体因为各种原因导致卫气运行失常，不得交于阴，从而出现睡眠失调，进而产生失眠情况。《黄帝内经》中表明^[4]：失眠患者主要是因为情志所伤，年龄较大导致阴阳失衡，气血失和。失眠可能由突发刺激致肝失疏泄不得眠，更多患者有长期情志不舒所致气郁体质，加之饮食不调，脾运失常，痰浊扰心而不得眠。有调查显示女性失眠的比率高于男性，尤其在围绝经期妇女中失眠发生率较高^[5]。从古至今，失眠症患者通过柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，得到了良好的治疗效果。柴胡加龙骨牡蛎汤对于气郁痰扰型失眠有较好疗效^[6]。柴胡加龙骨牡蛎汤采用疏肝解郁，宁心安神的治则^[7]，其中的龙骨以及牡蛎能够起到重镇安神、祛痰镇惊的效果，半夏以及茯苓能够安神化痰，两者联合既能够有效化痰，又能够安神镇静，另外，丹参以及桂枝可以通脑窍，大黄可以破血除淤，党参能够补心养脾，可以有效改善失眠症患者的身体疲累的情况^[8]，对改善围绝经期女性失眠合并焦虑，抑郁症状起到较好疗效。对于焦虑易感型失眠患者除了予以药物医治，还需要进行情志开导^[9]。《青囊秘箓》中记载有华陀的名言，“善医者,必先医其心,而后医其身”^[10]。本人在临床中与患者交流病情时常常不忘安抚患者，去除其身心的顾虑，以期达到更佳的预后。

参考文献:

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