干燥综合征合并重症肌无力1例报告

干燥综合征合并重症肌无力 1例报告

王莹 1 路航 2*

松原市中心医院消化风湿科 松原 138000

干燥综合征是一种少见的慢性自身免疫性结缔组织病，可累及中枢神经系统和周围神经系统，临床表现复杂多样。现报告干燥综合征合并重症肌无力1例如下。

患者女，67岁。因“口干、眼干伴牙齿脱落9年，加重1个月”于2021－10－25入院。患者于9年前无明显诱因出现口干，眼干，唾液分泌减少，口干呈进行性加重，平时需频频饮水，进食固体食物时需伴水流质送下，眼干，无泪，眼部磨砂感觉。同时伴有牙齿变黑，呈小片脱落，曾于吉林大学第一医院就诊，检查抗SSA抗体(+++)和抗SSB抗体(+++)，免疫五项:免疫球蛋白G：19.2g/L，风湿三项:超敏c反应蛋白测定 4.6mg/L，类风湿因子检测22.10iu/ml，结合病史诊断为干燥综合征，给予药物治疗(具体用药患者叙述不祥)，曾口服三盒未见明显效果，未再继续服用，上述病情进行性加重，1年前患者病情加重，予吉大二院就诊，检查ANA谱(2020-10-21)示:SSA阳性，SSB阳性，风湿三项+免疫球蛋白+补体C3、C4示免疫球蛋白G 20.50G/L，类风湿因子298iu/ml，诊断"干燥综合征"遂回我科住院治疗，住院后给予甲泼尼龙60mg/日口服，吗替麦考酚酯0.5g日2次口服，羟氯喹200mg日一次口服，甲泼尼龙逐渐减量，现减至12mg/天，1个月前患者上述症状加重，伴双下肢及颈部无力，活动困难，今为求系统诊治，遂以“干燥综合征"收入我科详查，病程中无发热，乏力，无关节肿痛，无皮疹，无雷诺现象，无皮肤紧硬，饮食，睡眠欠佳，二便尚可，体重无明显增减。

既往史:患者既往2019年4月诊断重症肌无力，并于吉林大学第一医院行胸腺切除术，现每日口服新斯的明22.5mg/次，日4次口服，现仍有眼睑下垂，伴双下肢及颈部无力，抬头困难。骨质疏松症病史，曾有腰椎自发性骨折病史现时有周身疼痛。

查体:T:36.5℃，P 90次/分,R20次/分，Bp:140/85 mmHg，满月脸，满口义齿，双肺无啰音，心界不大，心率90次/分,节律规整，心音低钝，无杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张。眼睑及颜面部浮肿(+)，双下肢肌肉萎缩，无浮肿。

辅助检查： ANA谱（2020-10-21)示：SSA阳性，SSB阳性，2021-10-26抗核抗体测定（ANA):抗核抗体＞400.00;血细胞簇分化抗原（CD)系列检测：CD4细胞绝对计数（个／微升）532,CD8细胞绝对计数（个／微升）212,CD4/CD8 2.51;2021-10-25 免疫球蛋白＋补体：免疫球蛋白G 4.8(g/L);

予静注人免疫球蛋白20g日1次静脉输液5天，甲泼尼龙片8mg日1次口服，新斯的明1片日4次口服，吗替麦考酚酯0.5g日2次口服，羟氯喹200mg日1次口服，症状较入院好转出院。出院后继续予以上述口服药物维持治疗。随访两个月后患者四肢无力、言语不清、口干、眼干较前明显好转。

讨论：重症肌无力是主要由补体参与T细胞依赖、抗体介导的以神经肌肉接头损害为主的自身免疫性疾病，临床表现为眼肌、延髓肌或四肢肌波动性的无力或易疲劳^[1]。干燥综合征是一种以淋巴细胞增殖及进行性外分泌腺体损伤为特征的慢性炎症性自身免疫性疾病，伴有多种自身抗体，除了有泪腺，涎腺受损外，主可累及全身各系统，可表现为口干，眼干，牙齿呈片状脱落，猖獗齿，关节痛，腮腺肿，皮肤紫癜。患者有口干，眼干，进食干食需水送服，不能忍受的眼部磨砺感，也可累及关节肌肉、神经、血液等系统，表现为血管性荨麻疹、关节痛、肌痛、中枢或周围神经病变、淋巴瘤、血细胞减少等^[2]。既往SSA、SSB阳性，诊断干燥综合征明确。

目前干燥综合征，重症肌无力两者合并的临床报道较少，其发病机制仍有争议，可能为两种疾病可能同时存在共同的遗传免疫学基础，同时存在NK细胞和CD4+CD25+调节性T细胞数目或功能下降，从而影响下游炎性因子，由于遗传上的某些缺陷和易感性，共同造成免疫平衡紊乱，从而造成自身免疫性疾病常见的重叠现象，或先天免疫系统细胞的激活触发了促炎细胞因子（如白细胞介素-1、白细胞介素-18、肿瘤坏死因子-a和干扰素γ等）的产生，通过影响下游的信号通路促进发生发展。近研究发现Th17细胞过度增殖或调节T细胞数量或功能的缺陷可诱导自身免疫性疾病的发生^[3-4]，上述2种疾病的合并发病可能与其相关，但具体机制需进一步研究。

目前关于重症肌无力的治疗首选H碱酯酶抑制剂，免疫抑制药物包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、他克莫司等可有效改善重症肌无力患者的症状，当发生肌无力危象时可选择血浆置换及静脉注射免疫球蛋白等治疗。此外，基于重症肌无力免疫发病机制的新靶向疗法包括依库丽单抗、利妥昔单抗等，目前尚处于研究阶段。该例患者病情较重，故予以静脉注射免疫球蛋白冲击治疗。

目前临床上合并多种自身免疫性疾病的病例较为少见，尤其在重症肌无力患者中出现新症状时应引起临床医生的重视，尽早筛查其他自身免疫性疾病，据此制定个体化的治疗方案并定期随访以提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]Gilhus NE. Myasthenia gravis [J]. N Engl J Med, 2016, 375(26):2570-2581.

[2]Witte T. Sjogren' s syndrome[J]. Z Rheumatol, 2019,78 (6):511-517.

[3] Kamali AN, Noorbakhsh SM, Hamedifar H, et al. A role forThl-like Th17 cells in the pat hogenesis of inflammatory and autoimmune disorders[J]. Mol Immunol, 2019,105: 107-115.

[4] Ryba-Stanislawowska M, Sakowska J, Zielinski M, et al.Regulatory T cells: the future of autoimmune disease treatment [J]. Expert Rev Clin Immunol, 2019, 15 (7):

777-789