病案室编码人员对终末住院病案的质量控制分析

(整期优先)网络出版时间:2022-03-10
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病案室编码人员对终末住院病案的质量控制分析

贾影

徐州市 贾汪区人民医院 江苏贾汪 221011

摘要:编码人员是开展病案信息处理的工作人员,他们的工作是把病案内容编辑为各种符号进行表达、传播,目的是更好的传播应用信息内容,因此编码人员对于终末病案质量控制具有重要意义。本文分析了终末病案质量控制中编码人员的作用,并总结了提升编码人员素养、终末病案质量的有效措施,目的是提升病案室编码工作质量。

关键词:编码人员;终末住院病案;病案缺陷;质量监控;策略


在进行医疗服务水平和服务质量评价过程中,病案质量是一个重要的指标,病案质量全面记录了患者的治疗情况、护理情况和病情发展,并做到及时反馈。当前,医患关系不断紧张,患者的权利不断提高。在进行医疗事故处理的时候,需要有可靠性的参考依据,因此病案工作非常重要。目前编码人员在终端病案质量控制中具有重要作用,为提高编码员的社会地位,提升其价值,促进病案质量管理的进一步完善,现将病案编码员的质量提升和终端病案质量控制对策总结如下。

一、终末病案质量影响因素探讨

最终病历可以反馈患者在演示过程中所享受到的具体服务,演示过程中信息的文档化直接影响最终病历的质量。更准确地说,入院后的用药计划、治疗手段、病历、护理等标准客观记录,可以为病历管理提供最原始、最真实的信息,从而保证最终病历的质量。同时,在诊疗过程中进行更详细的治疗记录、护理等,可以保证最终病历的完整性,从而确定其参考价值。另一方面,编码员是病案编码及其规范的主要技术输出。如果编码员的综合素质不符合标准,就容易在工作中误用或误编,这无疑会影响最终病案的整体质量和利用。因此,医务人员应不断提高自身素质,提高编码的准确性,同时不断完整、及时、客观地记录患者的诊疗过程和具体服务信息,最大限度地提高最终病历的质量。

二、编码人员在终末病案管理中的作用分析

尝试将护理人员病案室编码作为主要工作内容,病案质量控制可从以下方面入手:一是认真阅读病历信息,查阅患者病历主页、出院记录、手术笔记、病理报告、检查和检查报告,以确保代码正确;二是在处理复杂疾病患者病历时,在向患者咨询相关信息时,应与主治医生进行核对,以免出现编码错误。最后,对于不清楚、未授权的编码,不能编写代码。他们应该查阅相关信息,向资深程序员咨询,以集体讨论的方式明确编码。值得一提的是,编码人员遵循的原则和方法的医疗记录在最终的分类工作规范,如特殊病人的诊断和治疗的过程中,不同部门长期转诊的患者,实施“就事论事”原则。依据《病案编码规范》、规范要求、患者实际情况,提高病案参考价值。不难看出,规范的编码分类标准是编码员在最终病案质量控制中的功能之一。此外,编码员在终端病案编码过程中对病案提出质疑,指出错误和错误的地方,及时纠正病案,这名编码员掌握了病案质量控制要求和积累了经验,并在工作场所如此的真实性,有效维护病案,通过减少编码错误的发生,提高终端病案的质量控制。

三、终末病案质量控制的具体措施

要提高终端机病案质量控制水平,就需要通过当前终端机在医院病案管理模式下,深入分析存在的问题,按照病案书写规范要求和规范、病案质量评价标准。对各医院病历、病历首页、病历、病历书写过程、辅助检查等进行综合评价,根据不同的考核要求,对各病历进行评分,并对各病历的最终评分进行统计记录。一旦确认,将标记扣分项目和缺陷信息输入计算机,形成统计数据库。将缺陷项以列表的形式进行分类统计,并将缺陷合并进行质量控制和纠正。结合笔者的实际经验,总结出最终住院病历存在的不足:病案首页没有填补标准,商品也错过了太多,其他诊断失踪,手术是缺乏;招生信息没有及时写,必要的纠正诊断缺乏,和治疗医生没有签署医疗记录;没有阶段性的总结疾病持续时间,手术风险评估记录和手术安全检查记录缺少签名,辅助检查报告缺失。

因此,可以从以下方面着手:(1)完善电子病历系统,对过期的病历进行提醒,在保存病历前对丢失的物品进行提醒,诊断家庭诊断页面同步出院记录,直接从手术记录、流程记录中提取数据,并出具专项检查报告,获取手术项目。同时,对病案的内容和质量进行规范管理和监督,提出了病案规范化书写的具体要求(2)制定并实施三级管理制度,防止上级医师签名不足、上级医师病房文件编制滞后。同时,通过教育培训提高各级医生的职业态度,明确按规范签字的责任,减少病案缺陷的发生。(3)汇总各部门存在的病案书写和管理问题,对质控环节进行动态监督,及时发现问题并及时纠正。特别是手术病历,应加强抽样检查,实施手术风险评估和手术安全验证制度,把医疗安全放在首位。(4)列出经常发生的缺陷和容易引起的问题。争议,讨论问题发生的具体情况,并通过质量控制措施加以纠正。例如,该部的共同模板经常使用体检和专业情况,而缺乏对个人的具体描述。因此,明确要求医务人员真实、全面地填写表格内容。一旦发现错误,就会受到批评,如果经过反复教育仍不改变,就会受到严厉的惩罚。


结语:

在开展医院统计工作中,要求把计算机技术和先进的管理方法进行结合,从而提高统计工作的效率,创新工作机制,并对以后的工作进行优化。做好病案质量持续改进,可以更好的管理病案数据,而且编码人员也可以对终末期病案起到全面的质量控制效果,从而避免病案缺陷的出现,改进病案工作,最终提升医疗服务水平。

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