探索医保支付方式改革在中医民族医优势病种的运用

探索医保支付方式改革在中医民族医优势病种的运用

木尼热 ·伊热吾力

新疆维吾尔自治区维吾尔医医院 830049

〔摘要〕随着医保支付方式改革的不断深入，根据我院实际探索中医药优势病种支付方式，将减轻参保患者医疗经济负担，有效抑制有限医保基金的浪费，提升医疗服务水平，严格控制违规医保服务行为（分解住院、重复住院、重复检查等），为医院、医保决策和有效管理提供依据，促使医保政策标准化、精细化、数字化管理理念和措施，而提升资源使用效率。

〔关键词〕中医民族医优势病种 医保支付方式 运用

医保基金作为广大参保患者的救命钱或保命钱，国家机关的惠民、利民钱，参保单位的福利待遇钱，国家医保局成立以来一直加强医保基金监管作为医保工作重中之重。各医疗机构作为为广大参保患者提供健康服务的全方位机构，深刻感受到医保基金供给的有限性与医疗需求增长的无限性之间的矛盾。

我院作为综合性三级甲等医院随着医药卫生体制改革，做好中医药守正创新，传承发展工作，建立符合中医药特点的服务体系、服务模式、管理模式，不断使传统中医药发扬光大。根据“关于加快中医药特殊发展的若干政策措施“加强中医医疗服务体系建设优势病种特色鲜明的专科专病，打造”院有专科、科有专病、专病有专方“的医药格局并充分发挥中医药的特色优势，制订一些功能疗效明显，患者广泛接受，特色优势突出的优势病种的临床路径，进行总结和评估临床路径在治疗方面的效果，用科学的方法说明中医药在治疗工作中的疗效，继续加大探讨中医药优势病种DIP支付方式的运用的数据分析。

目前中医民族医医疗机构优势病种和医保基金支付方式方面存在以下不足之处。

1、中医药素“简、便、验、廉”的特色优势得到群众喜爱，但一些传统中医药优势病种诊疗指南和医保控费报销标准还末作合理联控模式，与中医药的临床路径执行价值和技术劳务价值不匹配。

2、随着对医疗安全和医疗质量需求的不断提升，传统医学更加离不开现代先进医学相结合的技术转变方式和临床路径，临床诊疗指南等标准化治疗方案的实施，但实际使用过程中往往受着均次住院费用控制指标和年定额控制指标的影响，这种情况不仅约束临床诊疗指南的广泛开展使用，还影响着医保基金的安全使用。

3、医保三个目录内的部分药品品种、诊疗项目、诊断病种因存在门诊和住院报销比例不同、报销类别不同情况，均影响着医保基金的安全使用。

国家医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面惯窃落实党的十九大和十九届而中、三中、四中全会精神，以人民为中心，发挥定点医疗机构医疗服务水平、提升医保精细化管理水平，尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制，加强基于病种的量化评估，是医疗行为可量化、可比较，初步实施医保总额预算和按病种分值付费试点工作。

试点开展的DIP医保支付手段基本原则在于“促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明、搞笑，以客观数据支撑，充分反映医疗服务价值，调动医务人员积极性，防止骗保，统筹推进医疗、医保、医药”三医联动“政策，对临床专科专病科室开展的优势病种初步进行数据分析。

表1：自治区维吾尔医院优势病种“膝关节骨性关节炎”患者的住院费用情况

表2：自治区维吾尔医院优势病种“膝关节骨性关节炎”患者的临床路径使用情况

结果分析：1、表1可以看出近两年的实际发生的均次住院费用高于医保经办机构计划控制的均次住院费用分别（超出32%、59%）。

“表2”可以看出虽然住院的膝关节骨性关节炎疾病患者较多，但其中年龄与其它因素引起的合病性疾病患者比较多，导致临床路径使用率偏低情况。

以上表格可以说明这两种情况都不利于医保基金使用安全及医疗质量提升工作的落实，因此找出中医民族医优势病种与医保支付相匹配的管理模式值得我们探讨和研究。

前期，医保经办机构根据“总量预算、定额控制、弹性决算”，年终按照《医保基金弹性决算方案》予以结算全年医疗费用。从今年起已将医保基金分担部分的支付原则变更为“年度总量预算、月度定额控制、年终统一清算”， 年终按照《医保基金弹性决算方案》予以结算全年医疗费用。

目前医保经办机构开展的支付方式有总额付费、按定额付费、按项目付费、按病种限额付费、按床日付费、按日间手术付费等复合型付费方式。

我院骨科优势病种膝关节骨性关节炎的临床路径（维吾尔医诊疗方案）经过，成熟剂→清除剂→治疗用药（口服成药、外用药）、特色疗法及其它疗法等过程，其中药物疗程用药一般15天～20天，特色疗法一个疗程一般7天～28天，根据中医民族医药因病施治的治疗原则，确保系统性疗程治疗，避免重复住院，应根据医保经办机构开展的支付方式与中医民族医优势病种临床诊疗指南，选择合适的、双赢的管理模式。如“床日付费”方式比较适合优势病种膝关节骨性关节炎的治疗，这样既可以减轻均次住院控制指标的控管压力，也可以提升医疗质量，确保临床疗效，规范医疗行为，确保医保基金安全。目前我院正在进一步探讨和研究膝关节骨性关节炎的床日控制指标，按照标准初步制订科学化、规范化数据依据，争取取得医保经办机构的批示，提升医疗服务水平和医保资源使用效率。

总之，始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意人民健康服务为出发点，努力做到建章立制规范化、服务理念人性化、医疗质量标准化、纠正行风自觉化，积极为参保患者提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境的同时参与和探讨医疗保障工作，提出合理化意见建议。

参考文献：

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2、徐明/人工智能应用于尘肺病诊断和预防的路径分析/中国医疗保险杂志，2020.5

3、王东进/支付方式改革与制度体系建设/中国医疗保险杂志，2020.5

4、梁宜钢 肃启锋 王宁 邓凯风/基于两个病种的医疗费用控制路径分析/中国医疗保险杂志，2020.9

5、杨翼帆 王淑惠 杨凡 刘瑞普 金亚娜 苏丽华 胡亚楠 段剑飞/按病种付费对医院医保总额管理的影响分析/中国医疗保险杂志，2020第一期

6、张妍/整合医疗服务质量的医保创新支付设计探索/中国医疗保险杂志，2020.7

7、张映钰 乐燕 曾茜/广州市基于大数据的病种分值付费实施路径与成效/中国医疗保险杂志，2020.9

8、孙麟 林汉城 于丽华/基于临床实际的医疗费用合理控费/中国医疗保险杂志，2020.10