神经外科危重症患者失禁性皮炎的预防及结构化护理

神经外科危重症患者失禁性皮炎的预防及结构化护理

许丽君 查道美 吴静

华东师范大学附属芜湖医院（芜湖二院）

摘要：目的 探讨失禁相关性皮炎(IAD)预防与结构化护理方案在神经外科重症患者中的应用效果。方法 将80例入住神经外科重症监护室的危重症患者分为对照组和观察组各40例，对照组采用常规皮肤护理措施，观察组采用IAD预防及结构化护理方案，包括开展IAD组织培训考核，建立预防处理措施，实施IAD质控管理制度，医护技合作制定方案，落实IAD分级预防措施，实施 IAD结构化管理。结果 实验组失禁性皮炎发生率为(7.50％)，对照组发生率（22.50％)，差异有统计学意义(P<0.05)；其中以轻中度IAD为主与对照组基本相同(P>0.05)，差异无统计学意义；IAD持续时间显著短于对照组(P<0.05)。结论 IAD预防与结构化护理方案有助于减少神经外科危重症患者IAD发生率，缩短中度皮炎持续时间，降低发生时的严重程度。

关键词：危重症患者；神经外科；失禁性相关皮炎；结构化护理

危重症患者失禁性相关皮炎^[1]（Incontinence Associated Dermatitis，IAD）的特点是皮肤表面有红斑和水肿，有时伴有血清渗出、侵蚀或继发性皮部感染，当皮肤暴露在尿液、粪便或双失禁时发生。在实施护肤方案后2至4天内，皮肤状况应明显改善，疼痛减轻，并在2至3周内得到解决。治疗不当会导致长期不适和疼痛、伤口愈合延迟、住院时间过长以及费用增加。及时、充分和有针对性的预防和结构化护理方案至关重要。因此，护理人员经过专业化培训，并使用有效可靠的护理方法，能及时识别风险发生条件，并给与及时有效的帮助至关重要。我院神经外科自2020年8月开始，对科室危重患者实施IAD预防与结构化护理，取得较为满意的结果，现总结汇报如下。

1资料与方法

1．1 一般资料 对2020年8月~2021年7月住院的神经外科危重症失禁患者纳入研究，采用信封法，分为实验组和对照组。根据2015年版的成人失禁皮炎专家共识中提出了IAD的分类工具^[2]。1A：持续发红，无临床感染症状；类别2A：无临床感染症状的皮肤脱落；类别1B：持续发红，有感染的临床症状；类别2B：皮肤缺损，有感染的临床症状。在纳入入选病例的患者中，对照组患者进行常规皮肤护理，气垫床持续使用，每2h翻身1次，臀下垫一次性护理垫及清洁柔软的棉布，粪便污染时立即用一次性湿巾温水清洗并及时更换；实验组应用失禁性皮炎预防及结构化护理处理IAD。纳入标准：入院时间>24h，年龄≥18岁，肛周及骶尾部皮肤完整，大便或/和小便失禁，无影响IAD研究的皮肤疾病，自愿参与本研究；排除标准：入科时已发生IAD患者，骶尾部已经发生压力性损伤，存在影响IAD研究的皮肤疾病，反复多次住院者，有输尿管切除术或结肠切除术者。失访与退出：患者在住院期间死亡或因转院无法继续参加本研究者。2组患者基本特征及与失禁性皮炎相关资料差异无统计学意义(P>0.05)。

见表1

2方法：实施规范化皮肤护理方案。

2.1 组织培训，由护理部主导，外请专家进行全院推广及培训，教授我院皮肤有高风险发生的科室护理人员进行理论及实践操作并考核。重点讲述了IAD的认知，包括定义、临床表现、分型以及与压力性损伤的区别；IAD的预防及处理三部曲，包括减少皮肤与刺激物的接触，如何皮肤清洗及隔离保护（液体敷料和造口粉的使用）。培训后我科在院内率先实施，并将使用中的病例与专家进行一对一沟通或现场指导。经过1个月临床实践后，再次由护理部组织，外请专家至我科27位护士进行针对性培训及指导。

2.2科内成立IAD质控管理小组，由护士长担任质控小组组长，由白班责任组长担任副组长，实施日常评估工作，每个护理小组副组长担任质控管理小组成员，并在预防及结构化实施1个月后结合专家共识及临床实践由小组成员共同制定监控单，并上报护理部。

2.2.1预防：对于大小便失禁的患者给与重点关注。

2.2.1.1采取有效措施预防尿失禁^[3]：尿失禁患者选择合适的尿失禁护理用品。常用的尿失禁护理用品分为吸收型用品(如一次性护理垫、尿布、纸尿裤）、收集型用品(男用尿套）、内置型用品(如导尿管）3类。因导尿术属于侵袭性操作，可能会引起泌尿系统的感染，一般不作为尿失禁患者护理的首选。病情危重、手术后以及神经源性膀胱患者需要进行导尿时，应优先选择不易形成细菌生物膜的纯硅胶类导尿管，以降低尿路感染的风险。部分患者存在尿管周围渗尿情况，需要及时更换合适型号的导尿管，气囊内注入适量的灭菌注射用水。

2.2.1.2采取有效措施预防大便失禁：根据专家共识^[4]推荐根据患者的粪便性状选择合适的护理用品，糊状便患者首选造口袋，水样便患者可使用卫生棉条、内置式肛管或引流装置。测量肛门及肛周黏膜皱襞的范围，将人工肛袋口剪至测量大小。女性患者因其生理结构，肛门与阴道口相近，可剪去人工肛门袋底板一侧的少许外缘，粘贴时需注意使人工肛袋底板与皮肤紧密贴合，以此防止大便渗出。因造口袋粘性较强，易出现医用粘胶相关皮肤损伤，可根据患者情况选用以下几种方式同时使用，保护肛周皮肤：①造口粉+水胶体敷料；②造口粉+液体敷料；③一次性敷贴+造口粉+液体敷料^[5,6,7]。水样便患者，使用内置棉条，先去除卫生棉条外包装纸，拉直尾端棉线，护理人员佩戴手套后，将石蜡油均匀涂抹于棉条顶端，左手分开患者肛门，右手缓慢将棉条置入，深度约5cm，使用时注意观察外漏棉线颜色，从而及时更换^[8]。糊状便患者亦可使用双腔气囊尿管，将原有侧孔剪大至0.5cm，外接一次性尿袋进行引流。置管深度为20cm~25cm，这时气囊正好位于乙状结肠与直肠交界处，该处肠腔直径最小，大便尚未经过直肠，水分未被吸收，气囊不仅能有效阻止大便流入直肠 ，同时大便可经导管流出体外^[9]。使用以上产品的目的时保持局部皮肤清洁与床单位整洁，同时有效降低护理工作量。

2.2.2清洗：对于已发生的失禁患者，采用温水或是PH<6.5的免冲清洗液清洁，待干。清洗频率^[10]：对 IAD 患者实施每6小时 1次的皮肤清洗和保护的效果要优于12小时1次。

2.2.3滋润：根据皮肤情况选用皮肤隔离霜进行隔离保护，降低皮肤在大小便中浸泡产生的危害。

2.2.4保护：实施IAD分级动态管理根据IADS总分判断IAD的严重程度，分为4个等级^[10,11]。针对1A：持续发红，无临床感染症状，在清洁皮肤的基础上，采用皮肤保护剂对受损皮肤部位进行均匀喷涂，3次／d。针对类别2A：无临床感染症状的皮肤脱落，在轻度处理措施基础上于受损皮肤处均匀涂抹适量造口粉后，喷涂皮肤保护剂，最后再均匀涂抹适量造口粉。针对类别1B：持续发红，有感染的临床症状，皮肤破损处使用银离子凝胶外涂，3～5次／d，严禁使用带粘性的敷料。类别2B: 皮肤缺损，有感染的临床症状，明确真菌感染可选用抗真菌粉末联合液体敷料进行隔离保护。在患者病情许可、管床医生同意的前提下，协助患者采取侧卧位，翻身时注意避免压迫颅骨骨窗口、且床头抬高<30°。悬空会阴部、臀部皮肤，2次／d，每次30 min。

2.2.5伤口评估。每天及时换药，评估伤口的变化，对于高危患者或已发生IAD患者进行科室微信群内上传图片，图片上传要求为原图，标注床号姓名、拍摄日期，便于观察每日皮肤进展情况并作对比。对于IAD难愈合患者，及时与伤口造口中心联合查房，提出改进措施。

2.3加强医护技合作。 在进行规范化皮肤护理的同时，向治疗组医师及时汇报患者目前的状况，有无发生局部皮肤感染，同时与营养膳食科紧密联系，积极调整患者营养治疗方案，共同寻求解决问题的办法。减少大便失禁发生，同时能有效促进患者营养供给，保证患者有充足营养。

2.4持续质量改善 每月科务会上对科室IAD患者进行汇总统计，以问题为导向来优化和规范护理人员对IAD护理措施的实施，并进行典型案例汇报与讨论，不断完善预防及护理方案。形成动态性、连续性质量控制跟踪及数据反馈。

3. 观察指标：统计患者 IAD 的发生率和严重程度^[12]。临床上将 IAD 分为轻、中、重度3个不同程度。轻度：皮肤无发红，皮肤完好，有高风险因素；中度：皮肤发红但完整无破损，伴或不伴有局部水肿，有明显红斑；重度：皮肤发红且皮肤破裂，伴或不伴皮肤感染。

4. 统计学方法：采用Excel进行数据录入，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数、百分率（%）表示。

3结果

两组IAD发生率、严重程度及持续时间比较

4讨论

神经外科危重症患者常伴有意识障碍、肢体活动度下降，治疗病程且卧床时间长，是发生IAD的高危人群，而且还有相当多的人面临着IAD的风险。由腹泻和/或粪便失禁引起的IAD，是重症监护中常见的问题，发生率在7%至50%，估计每年有1000万美元用于持续性皮肤护理^[13]。同时有人认为^[14]，IAD 的高发与临床一线护理人员对其认识不足具有直接关系。对护理人员进行充分的培训和使用有效的干预措施，是预防和治疗IAD的首要问题。因此，加强一线护理人员的培训，护理管理者根据不同层级的人员制订培训计划和目标，认真学习规范化皮肤护理流程对于减低其发生率显得格外重要。临床 IAD 防治方法较多，其中2015年IAD最佳实践原则中结构化皮肤护理方案被广泛推荐，包括清洁、润肤和保护三大环节，由于缺乏完善的临床试验，有关预防和治疗的建议是基于专家意见和最佳实践。本研究针对临床危重患者作为实例，在实施预防及结构化护理方案后，危重患者IAD发生率由22.50%下降至7.50%，同时在发生IAD的患者中，以轻型为主，持续时间也大大缩短。皮肤护理是护理实践的一个领域，通过引入结构化方法（包括结构化的护肤计划、教育和护理建议），可以节省开支。根据IAD的不同等级采取个性化、科学化、精准化的预防IAD发展的结构化护理措施，早预防、早发现、早处理有利于促进皮炎好转，缩短IAD持续天数。当患者皮肤出现异常时，护理人员要及时去甄别与压力性损伤的不同，准确判定IAD，为IAD的动态评估、科学防治、精准施护指明方向；针对已确诊IAD的患者，根据皮炎情况展开评估，且依据皮肤损伤不同程度实施分级护理，并灵活应用个性化护理措施，实施破损皮肤清洗护理、隔离保护、抗感染治疗及皮肤暴露护理，故实验组的护理干预更具针对性，利于IAD愈合。

5小结

本研究基于预警理念，护士应具备预防和管理这一常见并发症的知识，同时认识到失禁相关的皮炎是一种常见但可预防的疾病这一理念至关重要。ICU 患者是一个特殊群体，存在多种致皮肤完整性受损的风险因素。IAD是ICU患者常见的并发症，不仅引起患者疼痛，降低生活质量，还增加了临床医护人员的工作量。构建神经外科危重症患者IAD风险结构化护理方案，方案应用结果显示有利于降低患者IAD发生率、缩短皮炎愈合时间。但本研究对象仅限于神经外科的危重症患者，且收集病例数较少，研究周期较短，该方案是否适用于其他科室的危重症患者，建议使用更大的样本，以充分探索ICU患者特征和 IAD 发展。

参考文献

[1] Gray M, Giuliano KK. Incontinence-Associated Dermatitis, Characteristics and Relationship to Pressure Injury: A Multisite Epidemiologic Analysis. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2018 Jan/Feb;45(1):63-67. doi: 10.1097/WON.0000000000000390. PMID: 29300291; PMCID: PMC5757660.

[2] Van den Bussche K, Verhaeghe S, Van Hecke A, Beeckman D. The Ghent Global IAD Monitoring Tool (GLOBIAD-M) to monitor the healing of incontinence-associated dermatitis (IAD): Design and reliability study. Int Wound J. 2018 Aug;15(4):555-564. doi: 10.1111/iwj.12898. Epub 2018 May 24. PMID: 29797507; PMCID: PMC7949751.

[3] 丁炎明.失禁护理学[M]. 北京:人民卫生出版社,2017:83-96.

[4]Gray M,Kent D,Ermer-Seltun J,et al.Assessment,selection,use,and evaluation of body-worn absorbent products for adultswith incontinence：a WOCN society consensus conference [J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2018,45(3):243-264.

[5] 许海萍.一件式造口袋用于大便失禁患者肛周管理的临床疗效观察[J].中国实用医药,2019,14(23):164-165.

[6] 程亚艳,王艳红,徐袁丁.两种不同皮肤保护剂在预防ICU失禁相关性皮炎中的应用[J].蚌埠医学院学报,2020,45(9):1302-1304.

[7] 罗春凤,钟惠敏,吴环.改良可冲洗造口袋联合负压吸引装置在预防失禁性皮炎中的应用[J].国际护理学杂志,2020,39(14):2600-2602.

[8] 王海燕,李云鹰,马芙蓉.内置式卫生棉条联合水胶体敷料在预防颈脊髓损伤后失禁性皮炎中的应用[J].国际护理学杂志,2020,39(4):663-666.

[9] 毛秀莲,王翠琴,胡梅荣,等.气囊尿管对大便失禁危重患者肛周皮肤损伤的预防效果[J].中华现代护理杂志,2012,18(6):655-656.

[10] 王泠,郑小伟,马蕊,等.国内外失禁相关性皮炎护理实践专家共识解读[J].中国护理管理,2018,18(1):3-6.

[11] 刘欢,田永明,冯倩,等.标准化管理流程在危重患者失禁性皮炎防治中的应用效果[J].广西医学,2020,42(10):1328-1331.

[12] Doughty D,Junkin J,Kurz P,et a1.Incontinence associated dermatitis：consensus statements,evidence-based guidelines for prevention and treatment，and current challenges[J].J Wound Ostomy Cont,2012,39(3):303-317．

[13] Campbell J, Cook JL, Doubrovsky A, et al. Exploring Incontinence-Associated Dermatitis in a Single Center Intensive Care Unit: A Longitudinal Point Prevalence Survey. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2019 Sep/Oct;46(5):401-407. doi: 10.1097/WON.0000000000000571. PMID: 31513128.

[14] 李乐,汤利萍,王霞.临床护士培训前后对失禁性皮炎的认知调查［J].实用临床医学,2015,16(11):101-103. DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.11.044.