1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防

1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防

杜艺辉 1，周先博 1 ，徐泽升 2

1. 河北医科大学研究生学院，河北 石家庄 050000; 2. 河北医科大学沧州临床医学院心内科，河北 沧州 061000

摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。

关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂

1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点

（1）上消化道损伤

长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。好发部位多见于胃窦、胃体部。在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。

（2）下消化道损伤

虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。

2抗血小板药物的胃肠道出血风险

联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。

3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗

对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。对于大量失血，血流动力学不稳定的患者，需要适当输入血液制品。出血后抗血小板和抗凝药物是否停用应该进行多学科共同评估探讨，进行个体化评价来权衡其出血和缺血风险。

对于应用抗血小板药物治疗的心脑血管病患者，如果存在贫血、便潜血阳性、进行性血红蛋白下降等相关指标时，应尽早进行胶囊内镜检查来指导下一步治疗的方案。鲍丹等报道了一例急性心肌梗死后常规应用双联抗血小板药物治疗的患者，根据患者的贫血和便潜血阳性检验结果，进行磁控胶囊内镜检查，提示出血性胃炎，为下一步保护胃黏膜相关治疗提供了有力支持^[3]。以后还需要更多的病例资料和临床试验来证明各种抗血小板治疗方案的出血风险和抗缺血疗效。

4抗血小板药物致消化道黏膜损伤的预防

对于接受抗血小板药物治疗的患者，如果存在提高胃肠道出血发生率的危险因素，应该考虑加用PPI进行治疗。这些抗血小板治疗的患者，无论是单用一种抗血小板药还是双联抗板治疗，PPI在预防消化道出血中的效果都优于H2受体抑制剂。然而PPI和氯吡格雷合用可能会使心肌梗死复发风险增加。主要是因为两者有同样的肝脏代谢转化位点CYP2C19，会产生竞争性抑制，其中奥美拉唑和埃索美拉唑的相互作用更为明显。

综上所述，目前还没有能有效预防抗凝血药物出血的治疗，临床上只能进行对症预防性治疗。对于应用抗血小板药物且胃肠道出血风险较高的患者，应该考虑使用PPIs进行治疗。以后需要更多的研究来评估PPIs抑制剂的作用，包括在使用抗凝药治疗的患者。近年来也有阿司匹林/氯吡格雷抗血小板单片复方制剂的开发，简化了抗血小板的治疗方案，这种单片复方制剂分三层，外层为快速起效的氯吡格雷，中间为肠溶包衣层，可使阿司匹林不在胃部溶解，从而在肠道释放，这种制剂可以减少阿司匹林引起的胃肠道反应发生^[4]。未来随着支架技术的发展，也使新型P2Y12受体抑制剂作为单药治疗高出血风险患者提供了可能。同时，未来的研究也要涉及到抗凝药的抗血栓作用，为探索新的抗血小板治疗方案来提供更多可能性。

参考文献：

[1] Handa Y, Fukushima S, Osawa M, et al. P2Y12 Inhibitors Exacerbate Low-dose Aspirin-induced Small Bowel Injury in Dual Antiplatelet Therapy [J]. Intern Med, 2021, 60(22): 3517-23.

[2] Sun Y, Li C, Zhang L, et al. Clinical outcomes after ticagrelor and clopidogrel in Chinese post-stented patients [J]. Atherosclerosis, 2019, 290: 52-8.

[3]鲍丹,王效增.磁控胶囊内镜指导治疗急性心肌梗死合并消化道出血一例[J].中华心血管病杂志,2021,49(10):1026-1028.

[4]徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

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