儿童过敏性紫癜的发病机制诊疗现状

儿童过敏性紫癜的发病机制诊疗现状

徐华迪 赵艳婷 南虎松 通讯作者

延边大学附属医院 133099

儿童过敏性紫瘢(Henoch—Schonlein purpura，HSP)是儿童时期常见的血管炎，病变主要在全身小血管。临床特点主要表现为突出于皮肤表面的紫红色斑丘疹，且血小板不减少。多数病例还伴有关节或消化道症状，部分病例还会损伤肾脏。首例HSP报道于19世纪，患儿以紫癜样皮疹、呕吐、关节痛为主要临床表现，Osler研究发现本病的发生与一些过敏因素相关^[1，2]。此后，本病被命名为“过敏性紫癜”。HSP的年发病率为3-26/10万^[3]。有欧洲研究显示，HSP男性多发，男女比例为：1.2：1~1.8：1，也有亚洲的一项研究表明女性患病率比男性略高^[4，5]。

1. 过敏性紫癜的病因

1.1感染因素

虽然过敏性紫癜的病因现在仍不明确，但众多研究表明，大部分HSP患儿就诊前有感染病史，特别是上呼吸道感染。相关研究表明：溶血性链球菌、肺炎支原体、幽门螺杆菌、EB病毒、轮状病毒等^[6，7]病原体与HSP的诱发有关。患儿感染后到HSP发病一般有一到两周的间隔时间。猜测可能是病原激发机体启动免疫反应到产生免疫应答的时间，因而累及靶器官，出现一系列皮肤、消化道、关节等症状。

1.2食物及药物

HSP的患儿主要集中在学龄前期及学龄期，此阶段的儿童处于生长发育的关键阶段。虽然孩子仍处于生长阶段，但免疫细胞及免疫系统在孩子出生后已经发育成熟，只是孩子与外界的接触比较少，接触各种抗原的机会也少，并未形成免疫记忆，易对多种物质产生过敏反应。特别是一些蛋白质类的过敏原如牛奶、鸡蛋、海鲜等。随着时代的发展，现在的人们对健康饮食越发重视，作为人类重要的营养物质，过多蛋白类食物的摄入，使现在的儿童出现过敏反应的几率增加。临床上应用抗生素等药物后也有出现HSP的报道。有研究表明，食物因素在HSP的诱疫苗等因中占据22.6%^[8]。当这些致敏物质进入人体后，使人体胃肠道的免疫细胞异常激活，形成局部免疫炎症区域，炎症物质进入血液造成各脏器的损伤，引起HSP的发生，出现各种临床症状。

其他因素：如疫苗、遗传因素等。多种基因与HSP具有相关性^[9]。腾福斌通过检测HSPN的血管紧张素转换酶基因的多态性，发现DD基因型及D等位基因可能为HSPN的遗传易感基因^[10]。也有部分研究发现HLA-B35、PAX2等基因可能也与HSP有关^[11]。

2. 发病机制

研究发现患者体内无活性的IgA1表现为低糖基化。一方面认为是糖基化的机制发生缺陷。B细胞内存在缺陷的糖基化基因编码的β-1，3-半乳糖基转移酶活性较正常的酶活性水平降低。过敏性紫癜糖基化异常的机制是GalNAc 特异的α-2，6-唾液酸转移酶水平升高和β-1，3-半乳糖基转移酶水平下降导致IgA1缺乏半乳糖基且过度酸化^[12，13]。唾液酸化的程度使IgA1和IgA1免疫复合物在外周血中的含量增加。在肾脏未受累的HSP患者和正常人中并未发现上述情况的发生，考虑GD-IgA1可能参与了过敏性紫癜发展到过敏性紫癜肾损伤的过程。另一方面，过度增殖的B细胞，使淋巴细胞的功能较正常水平的降低，产生的β-1，3-半乳糖基转移酶变少，无活性的IgA的数量在机体内增加。相关研究表明，B淋巴细胞的多克隆活化参与了HSP的体液免疫。主要表现为IgA、IgM、IgG、IgE在血液中的水平显著提升^[14,15]。这也提示了过敏性紫癜的致病途径不单单只有IgA及其免疫复合物这一条。

世界范围内的许多报道都认为在免疫复合物的疾病中，补体系统起着重要的作用^[16]。补体在非特异性免疫及特异性免疫中都很重要。相关研究证实激活后的补体可以产生过敏毒素，并且在细胞松弛素B的作用下释放出白细胞溶酶体酶，使炎症进一步加重。有研究表明^[17，18]在发生过敏性紫癜时，补体系统被激活。当使ROS的水平降低时，补体的活性也会下降，从而减轻炎症反应。

3. 临床表现

典型皮疹刚出现时是凸出于皮肤表面的紫红色斑丘疹，且受压无变化，病程中会变为暗紫色，最后呈棕褐色，然后逐渐消退。主要分布在肢体的伸侧，呈对称分布，有的融合成为片状。荨麻疹或血管神经性水肿在部分HSP患者身上可出现，少数重症HSP患者可出现大疱或出血性坏死。皮疹一般存在1-2周，消退后不留痕迹，部分患儿可于数周或数月后复发^[19]。约有60%的HSP患者会出现胃肠道症状，一般是阵发性的剧烈腹痛为主，一般是腹部或脐周等部位的钝痛，部分HSP患儿可有黑便或血便等消化道出血症状，偶有病例可出现肠套叠、梗阻或穿孔。关节症状在HSP患者中也经常出现，占比约有60%，主要表现为关节炎或关节肿痛，常受累的关节主要有膝、踝、肘关节等。关节腔内可见浆液性积液，一般持续数日，预后良好，不遗留后遗症。肾损伤症状可在HSP的任一时期出现，多见于HSP后一个月内，主要表现为单纯性血尿和或蛋白尿，也有急性肾炎、肾病综合征或慢性肾炎者。在HSP病程中出现血尿或蛋白尿即可诊断HSPN。HSPN症状一般持续数月甚至数年，但多数病例都可完全恢复，少数进展为慢性肾炎，预后不佳。有相关报道表明，HSP除了累及消化道、关节、肾脏外，还可能影响其他器官系统，比如心脏和肺脏。当影响心脏时，可能会出现传导功能异常，心脏衰竭和心脏组织的坏死

^[20]。少数病例还累及中枢神经系统，出现情绪异常、头痛、甚至昏迷，颅内出血等症状。

过敏性紫癜无特效治疗，主要以去除病因，对症治疗，激素及免疫抑制剂为主。而尿激酶、人免疫球蛋白、孟鲁斯特等治疗效果需要更大样本的临床观察。

目前为止，HSP的发病机制仍不明确，诊断主要依赖于患者的皮肤症状，且治疗方案多样，无特效药物治疗。预后不良的HSPN患者仍激励着我们不断前进。随着时间的迁徙，我们对HSP了解的越来越多，对HSP的了解越来越深入，特别是在基因层面上的研究，相信我们在不久的将来，HSP的诊治可以更进一步，迈上一个新的阶梯，为更多HSP的患者解除病痛。

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