医院病案首页质量监控现存问题及应对措施分析

医院病案首页质量监控现存问题及应对措施分析

杜春瑾 丁利

新疆乌鲁木齐市友谊医院 830049

摘要：住院病案首页是医院管理数据的重要来源，也是国家进行医院绩效考核的重要基础，随着医保疾病相关分组DRGs支付制度改革，住院病案首页填写内容直接影响到医师对患者疾病的客观评价、医保报销比例、科室绩效、同行技术水平比较等。同时也是院方展开科学管理并进行相关决策的重要凭证，由此可见，提高病案首页质量的重要性与必要性。

关键词：医院病案；质量监控；职业素养；信息保护

病案是医院进行统一管理的依据，也是医护人员对患者进行诊断和进一步治疗的依据，病案同时反映医院管理水平，是医院医疗质量的重要组成部分，病案的完整性和准确性有着更为重要的意义，病案首页是整份病案的总结部分，除基础资料之外还包括临床资料、住院记录、诊断结果、各阶段病情发展与用药以及整体医疗费用等内容，不仅是医护人员进行相关医疗及管理工作的基础，同时也是医保办理及纠纷解决的依据。

1. 医院病案首页概述

住院病案首页包括患者基本信息 住院过程信息、诊疗信息、费用信息。住院病案首页信息浓缩了整份病案中的重要内容。是医院医疗质量和管理质量的集中体现。当前住院病案首页数据除了发挥它在医学统计 医疗管理和临床医学研究中的作用之外，它在医保疾病相关分组DRG付费制度 等级医院评审和公立医院绩效考核中发挥更加重要的作用，建立病案质量管理与控制工作制度，对住院病案首页数据质量进行督导检查，确保住院病案首页数据质量，不仅是对医院自身发展的要求，更是适应国家对于信息化医院建设的要求。

2. 医院病案首页质量监控现存问题

1. 管理意识较为薄弱

虽然病案首页是病历档案的核心所在，但部分医院管理者仍未认识到病案管理及首页质量监控的重要性，意识的薄弱也使得实际工作的开展困难重重，不仅体现在制度不健全这一方面，同时也体现在病案编码和质控人员配备不足，缺乏专项资金支持等方面，且部分管理者认为病案管理工作缺乏专业性及技术性，为此随便一个人都可胜任这份工作。

2. 病案填写不够严谨

医院病案首页虽然经高度凝练而成，但仍然存在空项的问题，诊疗信息是病案填写的重中之重，经分析发现仍然存在门诊诊断、入院病情、主要诊断选择错误、其他诊断填写顺序错误、并发症与合并症、药物过敏、血型、手术/操作名称、有创呼吸机使用时间、离院方式空项或填写错误等关键信息漏填问题。

3. 职业素养参差不齐

在互联网+大数据信息化时代下，病案管理信息化是医院实现大数据建设的先决条件，其中重要的一方面就是加强病案管理人员的培养，病案管理是一门需要复合型人才的职业，现如今知识更新越来越快，对病案管理人员的要求也越来越高，不仅要了解医疗知识，还要掌握计算机，疾病编码以及医院系统等相关知识，由于责任心不强、临床经验不足、基本功不扎实及职业素养不够等问题，在记录时发生漏填、错填的可能性更高，甚至有人为追求速度而放宽了对准确性的要求。

4. 管理制度不够完善

为加强病案质量监控工作，虽然大部分医院已经初步建立了三级质控制度，但仍然花费了大量的时间与精力，且各科室、医务处以及病案质控委员会之间彼此独立^[1]，虽各司其职但联系较少，分析时发现患者在出院时的数据修占比相对较大，这与管理机制不够完善以及三级质控部门之间的不协调具有密切的关系。

5. 管理方法较为滞后

医疗事业飞速发展，医疗改革也日益深入，病案首页质量的监控得到了更多关注，但实际工作仍受传统管理方法的限制，已然不能满足患者及其家属乃至医院可持续发展的需求，尤其是在互联网等技术普遍应用的今天，纸质病案正在向电子档案无纸化过度，这对于管理方式的创新及其信息化水平也提出了更高的要求。

2. 医院病案首页质量监控现存问题的应对措施

1. 自上而下的转变质量监控理念

在传统管理观念之中，病案首页管理工作的专业性与技术性并不强，但实际上医院医疗信息繁杂，加之国民对于医疗服务的需求也有明显增加，为此病案首页质量监控工作也成为了医疗改革的重点。作为医院的管理者理应率先转变质监理念，从单一化粗放模式发展到精细化管理模式，病案管理水平的高低也是整个医院管理水平的直接体现。

2. 病案质控的闭环式管理

通过完善质量监控流程并解决薄弱环节来实现病案首页管理工作的高效进行。病案是医生对于患者病情变化等相关信息的真实记录，就病案首页的填写而言应当强调及时性、客观性及准确性，可采用PDCA方法来进行病案质量管理，院级质控人员每个月对全院出院病案进行质控，对存在问题的病案提出整改建议，整改表中写明处理意见和整改措施，有科主任签字后交到医务部质管科，质管科针对各个科室存在的问题进行汇总分析，院级质控人员对病案质量存在的共性问题在每季度的质控专员会上宣讲。病案质量管理形成闭环式管理是PDCA管理模式的关键内容，也是病案质量能够持续改进的重要举措。

3. 首页填写后多次核对关键项目信息

医院病案首页的本身质量取决于其信息的完整性及真实性，需多次核对信息项目以避免漏填及空项等问题，其中年龄、性别、入院病情，药物过敏 主要诊断与主要手术的匹配 选择正确之外还需注意其他诊断不漏填，诊断依据是否多填，诊断与手术名称的规范性，呼吸机使用 重症监护时间 住院天数，离院方式 31天再住院计划等。

4. 注重人力资源并进行人才培养

人力资源的合理配置有利于医院病案首页质量监控工作的高效进行，院方加快培养病案管理复合型人才，病案管理人员的综合素养有所差异，不仅体现在专业知识及临床经验方面，同时还体现在责任性等职业素养方面。管理层可依据岗位间的职责差异制定相应的培训计划^[2]，尤其是编码员及质控人员的专项培训，培养并想办法留住更多的复合型管理人才。

5. 完善相关制度和培训以提升病案质量

病案首页信息涉及多个部门，为此一定要由领导层进行统筹规划，定期召开例会以减少中间环节，结合管理经验及现存问题来完善相关管理制度。医教协同培训，抓住重点人群分层培训，制作慕课 小视屏 口袋书；对规培生 研究生 主治医师 主（副主）任医师进行分层重点培训，遴选重点科室病案质控专员，每科都有，由点到面培训火种，提高住院病历书写质量及首页填报质量，医教联动加强培训：三基三严，医疗安全质量核心制度，病历书写，首页填报规则，DRG临床路径等系列课程，要求编码员进行基本技能培训和临床知识培训，编码员确定一对一责任科室，医务科对病案首页质量进行定期抽查，对于出现问题的科室及个人应限期整改，并纳入科室绩效考核。

6. 采取信息化及数字化质监手段

升级医院电子病历系统，按照住院病案首页数据采集质量与接口标准，对住院病案首页数据增加数据关联效验规则，对必填项设置完整性检测和逻辑性验证，最大可能的提升住院病案首页填报完整率和准确率，减少逻辑性错误。医院利用病案首页质控系统自动规避部分错误，并监控病案首页数据填写质量，把病案首页质控前移至科室内，有效减少病案首页填写缺陷。

三、结束语

随着大数据时代的推进，住院病案首页信息愈加成为评价医疗机构服务能力和医疗质量水平的核心支撑，住院病案首页信息规范化填写的重要性日趋显现，通过不断完善病案质控闭环式管理、加强绩效考核、反馈整改、培训与指导、完善电子病历系统改进。住院病案质量不仅关系到医院管理与发展决策，同时也关系到医患关系及医疗纠纷，加强质量监控势在必行，但实际上病案首页质量监控仍然存在质监意识薄弱、病案首页填写不当、病案质控人员职业素养不高、管理制度不全及管理方法落后等多种问题，相关管理人员应在分析这些现存问题的基础上进行积极探究，从而提出并实施更具针对性的应对措施。

参考文献：

1. 张华.医院病案首页质量监控存在的问题对策[J].中国中医药现代远程教育,2020,18(6):3.

2. 陈琼,张小悦.医院病案首页质量分析及改进措施的探讨[J].中国城乡企业卫生,2020,35(10):3.