中药单体牛膝醇提物配合针刀治疗膝关节骨性关节炎的理论探讨

黄柄祥 1任树军 2▲

1. 黑龙江中医药大学，黑龙江省，哈尔滨市， 1500040

2.黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤三科，黑龙江省，哈尔滨市，1500040

摘要: 目的：探讨中药单体提取物牛膝醇提物配合针刀治疗膝骨关节炎理论可行性 方法：从祖国医学病因病机及现代医学的病理机制入手，运用已知的中药单体牛膝醇配合针刀治疗膝关节骨性关节炎，从局部解剖、生物力学及细胞因子层面论述并探讨该临床治疗方案的可行性。结论：从生物力学及细胞因子等方面分析，牛膝醇提物配合针刀治疗膝关节骨性关节炎切实可行，但仍需循证医学证据。

关键词：针刀、膝骨关节炎、中药单体、牛膝醇、理论探讨

引言

KOA发病率高且发病机制复杂，目前认为与年龄、肥胖、关节创伤、居住环境等因素密切相关，该病若得不到及时治疗严重者将导致残疾，因此如何防治KOA已成为全球重要的公共卫生问题^[1]。对早中期KOA患者来说，非手术疗法是首选的治疗方案，主要包括物理疗法和药物疗法^[2]。本文旨在探讨以细胞因子层面与解剖层面结合治疗KOA的可行性，以为获得最佳治疗方案提供新思路^[3]。

1.膝关节骨性关节炎的病理机制及治疗进展

1.1 KOA的中医病因病机

膝骨关节炎归属于中医古籍病名的“膝痹”“鹤膝风”“历节风”等。见于《医宗金鉴》, 其曰:鹤膝风“此证一名游膝风”^[10-12]。先天秉受肾虚精亏^[4]；复感外邪, 亦可发病^[5]；他痹迁延日久,肌肉瘦削, 骨节呈露, 可成本病^[6]。

1.2 KOA的西医病理及主要因子作用机制

膝骨关节炎 (knee osteoarthritis, KOA) 是一种退行性骨关节疾病，关节软骨的损伤、骨赘生成、韧带松弛和关节周围肌肉减弱^[7]。且白介素-1β (interleukin-1β, IL-1β) 、IL-6、肿瘤坏死因子-α、转化生长因子-β、IL-10和IL-37等炎性细胞因子等与KOA的发生关系密切，其修复抗炎机制也与TGF-β、IL-10和IL-37等抗炎因子密切相关^[8]。

1.3目前主要中西医治疗进展

1.3.1 中西医药物治疗

药物治疗是早、中期KOA（Ⅰ～Ⅱ期）的主要方法。西医药物多为缓解关节疼痛，改善关节功能，常用药物以非甾体类抗炎药和硫酸软骨素为代表的症状缓解类药物。中药有补肾壮骨舒筋汤、四妙丸、盘龙七片和肿痛安胶囊等^[9]。

1.3.2 关节腔注射联合中医外治疗法

关节腔注射是现代医学KOA“阶梯性治疗”方式，得到国内外指南的肯定，也是目前国内临床一线治疗治疗方法^[10]。郭云岭^[11]等用小针刀结合玻璃酸钠关节腔内注射治疗KOA，发现与小针刀组和玻璃酸钠组比较，疗效显著；也有^[12]以海桐皮汤熏洗的报道。

1.3.3 外科手术联合中医药治疗

外科手术是治疗终末期KOA的主要方法^[13]，主要的术式有：髌股置换术、单间室置换术、胫骨高位截骨术和全膝关节置换术等，仅必要时采用。

2牛膝醇药理机制研究

现代药理研究表明，牛膝提取物中含多种成分如多糖类、皂苷类、甾酮类、黄酮类等,并且具有显著促进成骨样细胞增殖的作用^[14]。其成分能降低细胞核内NF-κB的表达水平；或激活ERK/MAPK信号通路途径促进细胞增殖和细胞抗氧化作用降低炎症因子水平；以激活Wnt/β-Catenin信号通路，促进Ⅱ型胶原的合成，达到软骨保护作用。

3.可行性探讨

膝关节机械力是由周围肌群互相协作收缩产生的，产生的力同时延中医经筋分布的循行路线传导，筋骨相互协作，将传导的力作用在整个关节从而产生正常的肢体活动^[15]。当膝关节产生病理改变时，经筋无法发挥调节力学平衡的作用，其顺筋而行的力传导受阻，导致关节部位转输与关节应力失衡。从其炎症相关细胞因子来看：如白介素-1β (interleukin-1β, IL-1β) 、IL-6、肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 、转化生长因子-β (transforming growth factor-β, TGF-β) 、IL-10和IL-37等炎性细胞因子等与KOA的发生关系密切；抗炎机制也与TGF-β、IL-10和IL-37等抗炎因子密切相关^[16]。

针刀的局部治疗不仅可以调整局部解剖应力，平衡力学系统；同时针刀治疗通过直接对韧带、滑膜、肌肉、结缔组织等进行松解,可改善病灶周围软组织的粘连和挛缩,增强膝关节相关组织血液循环,消解过大张力,或将病变进行内消分离,使已经变性的软组织软化、吸收,从而改善局部软组织结构的形态和功能^[17,18]。针刀治疗该疾病时,所留下的创面较小,不易对病灶周围组织造成伤害,术后出血及渗出物少,更不会产生新的组织粘连^[19]。

中药单体牛膝醇提取物目前治疗人KOA仅处于中药透向外用阶段。动物研究发现，牛膝总皂苷能够通过作用于兔膝骨关节炎模型关节液中的细胞因子的表达来缓解膝骨关节炎引起的软骨退化，牛膝多糖可通过改善兔膝骨关节炎的血液循环以促使膝骨关节炎的修复；并对兔骨关节炎模型中损伤的软骨有修复功能;牛膝醇提物含药血清还可作用于兔骨关节炎软骨细胞，促进软骨细胞增殖和影响蛋白合成。其通过影响AMPK、Wnt和MAPK信号传导通路参与调节正常细胞生长、增殖、迁移、分化，调控正常组织重建；尤其能有效上调AMPK表达，说明牛膝醇提物具有减少软骨细胞凋亡的能力；含药血清还能在体外能有效地促进软骨细胞增殖、Ⅱ型胶原蛋白表达及糖胺聚糖的分泌；说明MAPK/AKT信号通路在牛膝醇提物治疗OA中亦发挥了不可替代的作用。

针刀从解剖应力及软组织代谢方面调控膝关节炎的生物力学平衡，牛膝醇从细胞分子层面调控信号通路及基因表达方面缓解或者抑制关节内软骨的损伤及在一定程度上促进其修复；两者都有降低炎症因子水平的作用，共同结合调控膝骨关节炎的病理生理过程，是值得探讨的理论治疗方案；具有研究价值及临床可行性。

4.总结与展望

中药单体的研究是中医药面向现代化发展的一大历史进程，也是中西医并取的临床趋势。而牛膝醇作为最为成熟的单体制剂用于临床是可预见的结果；目前牛膝醇对于膝骨关节炎的治疗仅处于中药透向阶段。而近年来针刀医学的蓬勃发展，不断取长补短，也逐渐发展成为非常成熟的临床技术。中药单体牛膝醇提物配合针刀治疗膝骨关节炎是理论上可行的治疗选择，但具体的临床实践和制备技术还需要更多的实验和观察提供更充足和具有实际意义的循证依据。

参考文献

[1] D. Z,D.b.f. S,J.e.j. B. The Value of Spect/ct for Knee Osteoarthritis: a Systematic Review[J]. Cartilage, 2021, 12(4).

[2] 刘军. 中西医结合治疗膝骨关节炎的优势[J]. 中国中西医结合杂志, 2021, 41(7): 775-777.

[3] 裴军宇. 牛膝醇提物透入治疗不同证型膝骨关节[5] 徐方琼,石立鹏,冷文飞. 中西医结合治疗膝骨关节炎研究进展[J]. 湖南中医杂志, 2019, 35(1): 147-149.

炎疗效观察[D]. 广州中医药大学, 2015.

[4] 彭力平,马笃军,裴军宇,等. 牛膝醇提物对急性软骨损伤兔软骨的影响[J]. 中医杂志, 2013, 54(17): 1504-1506, 1526.

[5] 李满意,刘红艳,陈传榜,等. 鹤膝风的源流及历史文献复习[J]. 风湿病与关节炎, 2018, 7(11): 51-56, 70.

[6] 韩杰,柴源,章晓云. 中医外治法治疗膝骨关节炎研究进展[J]. 辽宁中医药大学学报, 2021, 23(9): 114-117.

[7] 李佳茹,曹韵茗,杨郁鹏,等. 基于经筋理论探讨针刀论治膝骨关节炎思路[J]. 山西中医药大学学报, 2021, 22(3): 211-214.

[8] 范元赫,杨永菊,关雪峰. 基于中医传承辅助系统的膝骨关节炎组方用药规律分析[J]. 现代中西医结合杂志, 2021, 30(25): 2788-2792.

[9] 袁颖超,廖秋菊. 炎性细胞因子与膝骨关节炎诊断及治疗的最新研究进展[J], 2018, 36(1): 9-12.

[10] 詹红生,潘富伟. 膝骨关节炎治疗中不可或缺的基础治疗——《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》解读[J]. 中医正骨, 2021, 33(8): 1-6.

[11] 肖伟,彭力平,林栋栋. 牛膝醇提物透入疗法对膝骨性关节炎的疗效观察[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2015, 23(8): 37-40.

[12] 黄庆恩,黎金焕,文立春,等. 膝骨关节炎炎性细胞因子的研究进展[J], 2016, 5(11): 74-76, 80.

[13] 刘朝辉,孔令俊,谭小花,等. 消定膏对膝骨关节炎IL-1β、TNF-α的影响[J], 2017, 49(3): 69-71.

[14] 章寅,许丁锐,王峰,等. 消瘀接骨散对兔膝骨关节炎模型关节液中IL-1β、TNF-α、TGF-β1表达的影响[J], 2015, 27(12): 1726-1728.

[15] 马笃军,彭力平,王立新,等. 牛膝醇提物诱导兔骨髓间充质干细胞软骨定向分化的实验研究[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2017, 25(2): 6-11.

[16] 任树军,杨春雨,李芳,等. 针刀治疗膝关节慢性创伤性滑膜炎临床疗效观察[J]. 辽宁中医药大学学报, 2021, 23(1): 11-14.

[17] 任树军,周宏政,李芳,等. 针刀配合冲击波治疗髌下脂肪垫损伤20例[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2020, 28(9): 61-64.

[18] 杨郁鹏. 针刀干预兔膝骨关节炎韧带的TGF-β1/Smads信号转导机制研究[D]. 山西中医药大学, 2021.

[19] 李佳茹. 针刀干预对兔膝骨关节炎韧带TGF-β1、Col-Ⅲ、MMP-9基因和蛋白表达的影响[D]. 山西中医药大学, 2021.

第一作者简介：黄柄祥，汉族，男，1995—，硕士研究生，主要研究骨与关节疾病

通讯作者简介：任树军，男，汉族1969—，医学博士，主要研究中医骨伤科的相关疾病诊治。