宫腔镜下息肉摘除术联合孕激素治疗育龄期子宫内膜息肉的疗效及对妊娠结局的改善分析

宫腔镜下息肉摘除术联合孕激素治疗育龄期子宫内膜息肉的疗效及对妊娠结局的改善分析

林碧英 1 林曼 2

（ l揭西县妇幼保健计划生育服务中心，广东揭西 515400； 2揭西县人民医院，广东揭西 515400）

摘要：目的 分析和探讨宫腔镜下育龄期患者子宫内膜息肉去除术后使用孕激素治疗的疗效及对妊娠结局的改善作用。方法 选取2019年1月~2020年12月收治的子宫内膜息肉育龄期女性患者60例，随机分为对照组和观察组，每组各30例。对照组采用宫腔镜下息肉摘除术进行治疗，观察组在采用宫腔镜下息肉摘除术的同时术后应用炔诺酮片。观察两组围手术期指标、术后月经量，术后1年复发及妊娠情况。结果 两组手术时间、术中出血量、住院时间和围手术期并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后月经量较术前减少，且术后3个观察组月经量少于对照组(P＜0．05)。观察组术后6个月复发率低于对照组，术后6～12个月内妊娠成功率高于对照组(P＜0．05)。结论 宫腔镜下息肉摘除术联合术后应用孕激素治疗育龄期子宫内膜息肉患者疗效显著，能够明显改善患者月经情况，降低复发率，促进患者再孕。

关键词：宫腔镜；息肉摘除术；炔诺酮；子宫内膜息肉；妊娠结局

宫腔镜下息肉摘除术能够在直视下将息肉蒂部完整切除，且还能部分切除周围的浅肌层组织，最大程度上预防了其复发的可能性^[1]。对于存在生育要求的患者，采用宫腔镜下息肉摘除术的子宫内膜与刮宫术相比短期内能够获得更好的恢复，变得光滑平整，有利于受精卵着床，增加受孕率^[2]。目前，子宫内膜息肉的病因和复发的原因尚不清楚，多数学者认为与雌激素水平过高有关，由于雌激素水平增高，使局部内膜呈现过度增生而形成息肉，针对这种体内过高的雌激素状态，术后采取口服孕激素来拮抗雌激素促进子宫内膜增生的作用，能否预防子宫内膜息肉的复发，目前报道不一^[3]。本研究即以此作为出发点，探究宫腔镜下息肉摘除术术后应用孕激素对于育龄期女性生育情况的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月~2020年12月收治诊断为子宫内膜息肉育龄期女性患者60例，随机分为对照组和观察组，每组各30例。研究组患者年龄24～37岁，平均年龄（29．4±3．2）岁；对照组患者年龄25～36岁，平均年龄（29．7±2．8）岁。

1.2纳入标准与排除标准

纳入标准：①均符合《妇科内镜学》中子宫内膜息肉的诊断标准^[4]；②均为育龄期患者；③术前均经宫腔镜检查，术后病理确认为良性子宫内膜息肉；④术后均坚持随访；⑤患者及家属知情同意。

排除标准：①子宫内膜癌患者；②合并子宫腺肌病、子宫肌瘤者；③其他疾病导致不孕者；④长期服用糖皮质激素治疗者；⑤合并心肝肺肾功能障碍无法耐受手术者；⑥术后不能按时随访者及其他不适合纳入本研究的情况。

1.3方法

手术过程：两组均完善术前相关实验室检查，无禁忌证后，于月经干净后5-7d行宫腔镜手术治疗：术前禁食、水，手术的方法均采用宫腔镜直视下子宫内膜息肉摘除术 + 诊刮术（既能有效的保护子宫内膜组织又能减少既往单纯诊刮术而产生的子宫内膜息肉漏刮现象）方法如下。手术采用金宝龙膨宫仪及沈大的宫腔镜，0.9%NACL 溶液膨宫，膨宫压力设定 23KPA，手术均采取静脉麻醉，按宫腔镜操作，直视观察宫颈管、双侧宫角、输卵管开口及宫腔，明确子宫内膜息肉的位置，用取环钳钳夹子宫内膜息肉蒂部或镜下使用双叶剪剪除子宫内膜息肉蒂部，刮匙搔刮宫腔，结束手术。

术后处理：观察组患者术后口服炔诺酮从6-8mg/日开始，逐渐加量至每日15mg，连服21d，停药后，待撤退出血第5天再开始第2疗程，治疗3-6个月不等。对照组患者术后不作任何处理，单纯随访。

1.4评定标准

围手术期指标：术时间、术中出血量、住院时间；主要并发症：宫腔感染、电解质紊乱、宫腔粘连、子宫穿孔、周围脏器损伤情况；月经量情况：分别于术前、术后3、6个月、1年填写月经失血图(通过月经失血图及每日卫生巾使用数量，采用评分法估计月经量)，因术后6个月和1年均有怀孕的病例，故仅比较两组术后3个月的月经量。术后随访1年：对于未怀孕者每3个月复查一次宫腔镜，记录息肉复发及患者妊娠情况。

1.5统计学方法

本次研究所有数据，均采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。组内不同时间点的比较采用重复测量设计的方差分析。计数资料用频数和率表示，组间比较采用x²检验。

2结果

2.1围手术期指标比较

两组手术时间、术中出血量及住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

见表2。观察组发生宫腔感染2例，电解质紊乱1例，发生率为3%；对照组发生宫腔感染2例，电解质紊乱、宫腔粘连各1例，发生率为12.19%；两组围手术期并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1：

表1：两组子宫内膜息肉手术指标及住院时间比较

2.2术后月经量比较

两组术后月经量与术前比较均明显减少，且观察组术后3个月的月经量少于对照组（P<0.05）。见表2：

表2：两组子宫内膜息肉术前、术后月经量比较（ml）

注：与手术前比较，*P＜0．05;与对照组比较，#P＜0．05。

2.3随访复发和妊娠情况比较

观察组术后6个月内复发率低于对照组(P＜0.05)，两组术后6～12个月内复发率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后6个月内妊娠率比较差异无统计学意义(P＞0．05)，术后6～12个月观察组妊娠率显著高于对照组（P＜0．05）。

3讨论

子宫内膜息肉是目前异常子宫出血的主要原因之一，临床常见病，内膜息肉是指子宫内膜局灶性增生性病变，患者往往因月经不规则、淋漓不净就诊，彩超提示宫腔内高回声团^[5]。治疗的方法小于1cm，临床症状不明显可观察或使用孕激素后半周期治疗（药物性诊刮术），大于1cm的患者目前首选宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术+诊刮术，子宫内膜息肉多发的患者术后复发率较高^[6]。

子宫内膜息肉与子宫内膜上雌孕激素受体不平衡有关，增生性息肉，在增生期，与慢性子宫内膜增生有关，起源于对雌激素敏感的内膜基底层，受雌激素刺激，雌激素受体可能过度表达，孕激素受体无法得到平衡，应用孕激素，有效对抗雌激素促子宫内膜增值的作用，可能减少雌激素受体，及转化子宫内膜，进而抑制息肉的生长及复发。炔诺酮是6-去氢孕酮经过紫外线照射后形成的旋光异构体；其cg氢基由a位转变为p位，C10甲基由p位转变a位，C6-7间多1个双键

^[7]。这些结构的细微改变，使其获得了口服吸收、代谢稳定、纯孕激素活性的优势。在药代动力学方面，口服炔诺酮后易于吸收，血Tmax为0.5-2hrs，服药3天后血药浓度达稳态。主要代谢产物为20双羟地屈孕酮（DHD），也有孕激素活性，并十分稳定，不芳香化，17位上不羟化，因此不具有雌激素、雄激素活性。生物利用度增高（平均为28%），有效剂量降低为10-20mg/d，肝脏负荷较小，主要经尿排出炔诺酮和DHD的终末半衰期各为5-7hrs及14-17hrs。药效研究显示炔诺酮的孕激素效能（转化子宫内膜），为口服微粉化孕酮的10-20倍，临床前药理研究证实无雌激素、雄激素及抗雄激素、糖皮质激素、抗盐皮质激素的活性^[8]。

本研究结果显示，术后6个月内观察组复发率明显低于对照组，但术后6～12个月两组复发例数比较差异无统计学意义。对于宫腔镜手术后的子宫内膜息肉多在术后6个月内复发，故在临床治疗过程中，要加强对患者术后前6个月的监测，早发现早治疗。宫腔镜下息肉摘除术术后联合孕激素治疗子宫内膜息肉，能够使得子宫内膜由增生状态转为分泌状态，避免子宫内膜过度增生，辅以抗炎治疗，能够获得更好的预防复发效果。本研究结果显示，观察组术后妊娠率高于对照组，特别是在6-12个月观察组妊娠率明显高于对照组，证实了宫腔镜下息肉摘除术联合孕激素治疗能够显著提高患者受孕率；可能与多数患者对术后6个月受孕存在一定顾虑心理，认为身体尚未完全恢复，不适合再孕，进而将怀孕时间往后推延所致。

由于世界范围内记录的平均生育年龄急剧后延，缩短诊疗后妊辰时间是一个至关重要问题，宫腔镜下息肉摘除术能够缩短息肉引起不孕症患者的诊疗时间，争取尽快妊娠，显著降低与住院相关的成本和并发症，可有效改善患者预后，帮助患者获得更佳的生育结局。

综上所述，镜下息肉摘除术联合术后应用激素治疗育龄期子宫内膜息肉患者疗效显著，能够明显改善患者月经情况，降低复发率，促进患者再孕。宫腔镜检查能直视下检查明确病变部位，直视下活检对评估病变程度，具有时间短，安全经济，术后并发症少等优点。宫腔镜检查、电切镜技术已成为妇产科门诊检查必备的诊断和作为子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫内膜病变等妇科疾病的治疗技术。

参考文献：

[1] 张蓉，马如霞，冯洁．宫腔镜下子宫内膜息肉切除术联合孕激素治疗子宫内膜息肉效果分析［J］．临床和实验医学杂志，2018，17(10):1083.

[2] 吴玉雯．子宫内膜息肉的诊治进展［J］．母婴世界，2019，12(5):292.

[3] 徐洁．宫腔镜下子宫内膜息肉切除术治疗子宫内膜息肉的效果探讨［J］．当代医药论丛，2019，17(5):77.

[4] 夏恩兰．妇科内镜学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:71-72．

[5] 尹聪，白文佩，顾蓓，等．宫腔镜直视冷刀切除绝经后子宫内膜息肉的评价［J］．中国妇幼健康研究，2018，29(1):107-109．

[6] 王娟，李燕，马俊旗．宫腔镜电切术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜息肉的效果及安全性分析［J］．中国妇幼保健，2017，32(9):2035-2037．

[7] Bittencourt CA，Dos SSＲ，Bernardo W M，et al． Accuracy of saline contrast sonohysterography in detection of endometrial polyps and submucosal leiomyomas in women of reproductive age with abnormal uterine bleeding: systematic review and meta-analysis［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2017，50(1):32-39．

[8]杨冬,王丽峰,张颖. 宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后复发与临床特征及雌孕激素受体的相关性分析[J].广州医科大学学报,2021,49(4):47-51.