关节镜下微创治疗成人复发性髌骨脱位

关节镜下微创治疗成人复发性髌骨脱位

龙果 1,张军 2

1巴楚县人民医院，新疆省巴楚县 ， 843800

2.喀什地区第一人民医院，新疆省喀什市，844000

摘要：目的：使用关节镜技术微创治疗成人复发性髌骨脱位，在关节镜下观察髌股关节在伸直0度位到屈曲30度位之间的运动轨迹以及MPFL重建后髌股关节内外侧结构的平衡关系。通过MPFL重建或者MPFL重建+外侧支持带松解或者MPFL+外侧支持带松解+胫骨结节截骨移位，治疗成人复发性髌骨脱位（不包括一类特殊类型复发性髌骨脱位J-Sign征）。方法：我科自2016年—2019年对204例成人复发性髌骨脱位患者通过MPFL重建或者MPFL重建+外侧支持带松解或者MPFL+外侧支持带松解+胫骨结节截骨移位，三种术式治疗。其中单膝184例，双膝20例，男82人，女122人，年龄（17岁至48岁）。使用D.Dejour和Coultre股骨滑车发育不良分型，^【1】其中A型滑车80例，B型滑车10例，C型滑车4例。其中86例单纯MPFL重建，114例MPFL重建+外侧支持带重建，4例MPFL重建+外侧支持带松解+胫骨结节截骨移位。手术前后常规膝关节正侧位像，CT平扫，测量胫骨结节—股骨滑车沟距离（TT-TG），测量caton指数，其中185例获随访，时间24—36个月，使用Lysholm评分，术前48.5±10.78分，差异有统计学意义（p<0.05）。术后24个月为85.13±6.21分。Kujala评分，术前42.31±12.57分，术后24个月83.51±6.37分，差异有统计学意义（p<0.05）。患膝症状较术前明显好转，无一例再次脱位，膝关节伸直0度-屈曲125度，其中8例存在术后关节僵硬，活动受限，经过腰麻下手法松解，获得良好效果。结论：单纯复发性髌骨脱位通过MPFL重建，复发性髌骨脱位合并外侧支持带过紧通过MPFL重建+外侧支持带松解，复发性髌骨脱位合并外侧支持带过紧合并TT-TG值大于20mm通过MPFL+外侧支持带松解+胫骨结节截骨移位。根据复发性髌骨脱位不同发生机制给予不同术式能够有效恢复髌股关系，纠正成人复发性髌股脱位，改善膝关节症状，提高膝关节功能，也有助于膝关节软骨再生。术前病史、查体、影像学检查尤为重要，鉴别复发性髌骨脱位与习惯性髌骨脱位，对于复发性髌骨脱位通过查体、影像学检查选用不同的术式。

关键词：关节镜、髌股脱位、截骨、髌股韧带重建。

引言.复发性髌骨脱位属于常见病，多发病，好发于13-30岁患者，以外伤为诱因出现多次髌骨脱位现象。随着关节镜微创技术发展以及对复发性髌骨脱位的研究深入，临床医生根据复发性髌骨脱位患者不同的损伤机制与发病原因，选择不同的治疗方案，不能以单一术式治疗所有的复发性髌骨脱位。如果以某一种单一术式治疗所有复发性髌骨脱位很容易导致术后再次引起脱位发生或者导致过度手术，故而对于不同患者根据术前患者病史、查体，全面影像学的检查膝关节正侧位片，下肢全长片，膝关节CT、核磁等，诊断与鉴别髌骨脱位类型，采取不同术式，单纯复发性髌骨脱位通过MPFL重建，复发性髌骨脱位合并外侧支持带过紧通过MPFL重建+外侧支持带松解，复发性髌骨脱位合并外侧支持带过紧合并TT-TG值大于20mm通过MPFL+外侧支持带松解+胫骨结节截骨移位。

1. 材料与方法（该研究所选病例均通过伦理委员会审批，患者家属军知情同意）

1.1病例资料：本组204例均为成人复发性髌骨脱位，其中单膝184例，双膝20例，男82

人，女122人，年龄（17岁至48岁）。其中124例单纯MPFL重建，76例MPFL重建+外侧支持带重建，4例MPFL重建+外侧支持带松解+胫骨结节截骨移其中双膝6例，术前均有数次髌骨脱位病史，术前查体髌骨外推实验、外推恐惧实验，下肢负重位全长像、平面CT（髋、膝、踝CT平扫+三维重建），膝关节正位和纯侧位像，测量股骨髁滑车是属于几型滑车，是否给与滑车成形，测量TT-TG，确定胫骨结节是否移位以及移位程度，测量caton指数，以及股骨前倾角与下肢力线，测量严格筛选患者，对于习惯性髌骨脱位与复发性髌骨脱位特殊类型J-Sign征，存在扭转畸形患者此类术式不适合。髌骨股骨韧带可以选用^【2-4】小切口自体半腱肌或者1/3腓骨长肌腱。

1.2手术方法：腰硬联合麻醉生效后，检查髌骨常规消毒铺单，做髌骨内推实验以及髌骨倾斜实验，判断是否需要髌骨外侧支持带松解，链接关节镜器械，打止血带压力450mmHg，时长100分钟。取膝关节髌韧带旁“膝眼”部位，内外侧切口长约1cm,关节镜下常规探查，内外侧沟，内外侧间室，前后交叉韧带、内侧半月板，清理关节腔，发现由游离体及时取出，膝关节伸直位0度至30度位髌骨运动轨迹，切开皮肤皮下组织深筋膜，取下半腱肌备用重建MPFL。术前CT测量TT-TG大于20mm，计算需要内移距离，采取Elmslie-Trillat截骨术，胫骨结节截骨，在胫骨结节位置取5cm的切口，将胫骨结节髌韧带止点上界内外侧界电刀标记出后，截取3.5×2×1.0cm大小的胫骨结节内移，使用2枚4.5mm空心钉给与固定，在关节镜下将髌骨内侧支持带给予松解，松解时切勿损伤股四头肌以及髌韧带。然后重建MPFL，在髌骨内侧缘切口长约1cm,在髌骨内侧缘“赤道”以及上1/3髌骨内上角处首先克氏针透视定位钻孔，开骨槽且植入2枚3.5mm带针锚钉，将取下半腱肌缝合于此。在股骨内髁内收肌结节至股骨内髁定点做一长约2cm的纵行切口，切开皮肤皮下组织，髌骨韧带止点处即内髁顶点与内收肌结节连线中点克氏针定位，C型臂透视膝关节纯侧位像，使用画三条线方法，第一条线沿股骨后方皮质连线，第二条线通过Blumenssat线后方的拐点做第一条线的垂线，第三条线通过Blumenssat线后缘的拐点做第一条线的垂线，这三条线所围成的区域范围大约6-7mm,就是所需要的定位点。在定位点使用2.4克氏针钻孔将固定在髌骨的半腱肌绕过克氏针屈伸膝关节，做肌腱等长测试，然后在定位点开7mm隧道，将肌腱从贴近关节囊外引入股骨隧道，使用7mm挤压钉给与固定编织缝合好的半腱肌，重建MPFL完毕，注意重建髌股韧带切勿过紧以及股骨止点要定位准确，使其保持等长性。在使用挤压钉固定股骨侧肌腱时不要一次性完全拧入，要在关节镜监视髌股关系运动轨迹下固定，防止发生髌骨内翻。

术前双膝关节CT     术前膝关节MR     术中关节镜下   术后关节镜下     术后膝关节X线片        

1.3术后处理：膝关节放置负压引流管48小时，膝关节支具保护下术后患者即刻进行踝泵治疗预防深静脉血栓，冷敷消肿止痛处理，大腿小腿肌肉等长收缩，鼓励患者屈膝、直腿抬高训练，踝关节背伸跖屈锻炼预防深静脉血栓形成。术后即可扶拐下地负重行走，术后4周内膝关节活动度0度-120度，术后3月可游泳，术后6月可慢跑参加体育活动。髌骨脱位患者股四头肌萎缩较其他膝关节损伤导致股四头肌萎缩快且严重，术后股四头肌功能锻炼尤为重要。

1.4术后并发症中疼痛是最常见的，直接影响术后患者膝关节功能情况，疼痛原因多种内持物刺激、髌股关系不良，髌股压力高等，术中关节镜监视下固定MPFL尤为重要，判断髌股关节内外侧结构平衡。Enderlein D等^【5-6】回顾性分析224例240膝MPFL重建患者，术后30%患者出现不同程度疼痛，2.8%的患者行翻修手术，其中与肥胖、软骨损伤及年龄等因素相关。

1. 结果：

^【7】复发性髌骨脱位以女性多见，对204例成人复发性髌骨脱位患者行通过MPFL重建或者MPFL重建+外侧支持带松解或者MPFL+外侧支持带松解+胫骨结节截骨移位，手术三种术式治疗。其中单膝184例，双膝20例，男82人，女122人，年龄（17岁至48岁）。其中86例单纯复发性髌骨脱位单纯MPFL重建，114例复发性髌骨脱位合并外侧支持带过紧给予MPFL重建+外侧支持带重建，4例复发性髌骨脱位合并外侧支持带过紧合并TT-TG值大于20mm患者给予MPFL重建+外侧支持带松解+胫骨结节截骨移位。手术前后常规膝关节CT平扫，测量胫骨结节—股骨滑车沟距离（TT-TG），测量caton指数，其中185例获随访，时间24—36个月，使用Lysholm评分，术前48.5±10.78分，差异有统计学意义（p<0.05）。术后24个月为85.13±6.21分。Kujala评分，术前42.31±12.57分，术后24个月83.51±6.37分，差异有统计学意义（p<0.05）。患膝症状较术前明显好转，胫骨结节截骨处3-3.5个月愈合，术后1年取出固定空心钉。其中有8例发生膝关节黏连僵硬，给予手法松解，患者对手术效果以及术后预后比较满意，术后患者未出现再次脱位，术前患者病史、查体，全面影像学的检查，诊断与鉴别髌骨脱位类型，采取不同术式，证明此手术方法可以推行。

1. 讨论

成人复发性髌骨脱位是复杂多样，要根据患者具体详细影像学检查以及查体制定治疗方案。反复脱位以及髌骨股骨运动轨迹异常会导致关节软骨损害，且对于软骨损害目前无有效治疗方案。^【8】由于其病理改变相对复杂，尚无单一的术式对所有类型均可取得绝对明显的疗效。

髌股关节不稳与多因素有关，不能用单一的病理或解剖机制解释所有的髌股脱位。对于成人复发性髌骨脱位，患者术前查体以及全面影像学检查，双下肢全长片、膝关节正侧位片，膝、髋、踝CT、膝关节核磁检查，整体评估患者髌骨脱位类型，股骨滑车发育情况，下肢力线情况，以及髌股内外侧结构松紧度。髌骨外侧支持带是否松解以及松解程度，通过内移髌骨以及内翻髌骨实验来确定，髌骨内移少于1/4、髌骨内翻达不到水平位置证明髌骨外侧软组织结构过紧，以及TT-TG值大小，以此来决定具体手术方案。1、胫骨结节移位+外侧支持带松解+MPFL重建。TT-TG20mm,建议行胫骨结节截骨内移，通过计算内移程度，将TT-TG值调整到10-15mm为宜。2、外侧支持带松解+MPFL重建，通过髌骨内推实验以及髌骨倾斜内翻实验，判断是否做外侧结构松解；3、单纯MPFL重建不合并或者轻微合并骨性异常。如诊断是特殊类型J-Sign征髌骨脱位，可能需要股骨髁上旋转截骨+MPFL重建，纠正髌骨脱位。总体讲，这些因素可以归结为骨性结构异常、静力性韧带结构异常、动力性肌肉功能异常。^【9】髌骨脱位手术方法多种多样，传统手术方法给予外侧支持带松解，内侧支持带紧缩，然后术后复发率极高，极易再次发生脱位，忽视了MPFL，没有重建髌骨股骨韧带，随着对髌骨股骨韧带生物力学的深入研究发现，内侧韧带中MPFL是最为主要的力量支持^【10-11】，可提供53%-60%的限制力^【12-15】,因此无论是哪种类型髌骨脱位，重建MPFL是恢复髌骨稳定的重要方法之一。髌骨以及股骨定位必须准确，保持MPFL的等长性，否则术后重建韧带很容易失效，术中关节镜监视下固定韧带，避免造成髌骨内翻以及矫枉过正。

综上所述，对于成人复发性髌骨脱位，通过详细查体，全面影像学检查，要求准确严格诊断。上述手术方法技巧以及术中结合关节镜以及C-型臂透视技术，对于治疗成人复发性髌骨脱位（不包括特殊类型J-型征髌骨脱位）效果良好，值得推广，以上病例中对于股骨滑车发育A、B、C型均未做股骨滑车成型。

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 作者简介：龙果，男，1982，本科，主治医师，研究方向：运动损伤,