骨科手术患者尿管拔除时机评估体系的构建

骨科手术患者尿管拔除时机评估体系的构建

马国兰

宁夏中医医院暨中医研究院 宁夏银川 750021

摘要：骨科手术患者由于围术期需卧床休息或保持固定体位、麻醉和手术时间长、术中出血量多等，术前常需留置导尿管。调查显示，尿管拔除不及时常引发一系列并发症，如尿路感染、功能锻炼不及时等，与目前普遍推广的加速康复外科理念相悖。目前，国内外的操作技术规范多对留置尿管的步骤介绍比较详细，但对拔除尿管却没有具体描述，各家医院的执行标准各不相同，甚至同一医院的不同科室间也不相同。

关键词：骨科手术；导尿管

1 研究方法

本研究通过查阅国内外关于尿管拔除相关文献资料、指南、书籍等，结合加速康复外科理念，探讨影响尿管拔除时机的相关因素，并通过对6名专家的访谈结合骨科临床实践经验，初步确立了包含一级指标3个、二级指标23个的评估表指标体系，在该指标体系基础上，形成德尔菲专家函询问卷。

两轮德尔菲专家函询问卷的结构基本一致，主要包含以下内容：(1)问卷说明，指本课题的研究背景及意义、填写说明；(2)正文部分，是骨科手术患者尿管拔除时机评估体系各级指标。利用Likert 5级评分法对评估体系各项条目重要性进行赋值，很不重要(1分)、不重要(2分)、一般重要(3分)、重要(4分)、很重要(5分)。每个指标设有修改意见栏。(3)专家基本情况调查表，包括姓名、年龄、性别、学历、职称、职务、工作单位、工作领域、工作年限、联络方式等。(4)专家对问卷内容的熟悉程度和专家选择指标的判断依据。熟悉程度分为“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉”5个等级，分别赋值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；判断依据分为实践经验、理论分析、国内外文献、直觉4类。第二轮德尔菲专家函询问卷除以上内容外，向专家简要介绍了第一轮问卷的回馈结果。

1.3 专家函询

1.3.1 遴选函询专家

为保障德尔菲函询结果的可靠性，两轮德尔菲应该尽量选择同样的专家进行咨询。专家人数以15～50人为宜。本研究通过目的抽样法，选取来自北京、上海、山西、陕西、安徽、河北、四川、湖南、广东等14家三级甲等医院的39名专家进行咨询。专家纳入标准：(1)最高学历为本科及以上；(2)有8年及以上骨科/麻醉科/泌尿外科临床或护理工作经验；(3)技术职称为中级及以上；(4)同意参加并愿意支持此项研究。

1.3.2 函询问卷的发放与回收

本研究使用电子软件制作问卷，通过电子邮件、微信或面对面发送问卷。为保障回收问卷的有效性，在发送问卷之前先联系专家，说明研究目的及背景，在专家收到问卷后，向其说明填写要求及回收时间。第一轮函询问卷回收后，结合专家意见及文献资料，经过课题组讨论，对指标体系进行修改与完善，形成下一轮函询问卷，直至专家意见趋于一致。本研究最终完成两轮德尔菲专家函询。

2 结 果

2.1 咨询专家情况

2.1.1 专家一般资料

两轮德尔菲均有39名专家参加。专家年龄在40～49岁之间，多数专家年龄为(44.74±8.13)岁；临床工作年限平均为(22.15±9.44)年，工作年限在20年以上的专家超过一半；骨科临床医学专家4名，骨科护理专家26名，麻醉科临床医学专家4名，泌尿外科临床医学专家4名，泌尿外科护理专家1名。

2.1.2 专家积极性

本研究共进行两轮德尔菲，问卷回收率分别为100%、97.44%,第一轮有16名(41.03%)专家提出建议共18条，第二轮有6名(15.38%)专家提出建议共6条。说明函询专家参与本课题的积极性较高。

2.1.3 专家权威性

使用判断依据系数(Ca)、熟悉程度系数(Cs)表示专家权威性，专家权威系数Cr=(Ca+Cs)/2,权威系数介于0.45和0.95之间，越接近1越好。本研究中两轮德尔菲专家权威系数(Cr)分别为0.943、0.934,说明专家的权威性和可靠性较高(见表1)。

表1 专家权威系数

2.1.4 专家意见协调性

本研究使用变异系数(CV)、专家意见协调系数(Kendall’s W系数)表示专家意见协调性，变异系数(CV)与专家意见协调性成反比，值越小说明专家意见协调性越高;Kendall’s W系数与专家意见协调性成正比，介于0～1之间，值越大专家意见协调性越高。经计算，两轮德尔菲中各指标重要性评分的变异系数(CV)分别在10.17%～29.54%、9.76%～26.85%之间，肯德尔协调系数分别为0.203、0.158,经χ2检验差异有统计学意义(P<0.001),说明专家对全部指标评分结果较一致。

2.1.5 专家意见集中程度

专家意见集中程度用变异系数、满分比、重要性均值表示。变异系数越小，满分比及重要性均值越大，表示专家意见集中程度越高。第一轮咨询指标变异系数为10.17%～29.54%,满分比为17.95%～79.49%,重要性均值为3.67～4.77;第二轮咨询指标变异系数为9.76%～26.85%,满分比为13.16%～73.68%,重要性均值为3.79～4.71。

2.2 指标筛选情况

本研究采用界值法，并结合临床数据及专家意见对指标进行筛选，界值计算结果见表2。

表2 界值计算结果

第一轮德尔菲删除二级指标5项，分别为“总入量(经口、静脉)”、“营养状况”、“膀胱功能锻炼”、“病室环境”、“手术时长”;增加二级指标5项，分别为“留置尿管时间点(麻醉前/麻醉后)”、“适宜便器选择”、“留置尿管相关健康宣教”、“患者尿管自我管理需求”、“术后心理状态”;修改指标3项，分别将“泌尿系统疾病病史”改为“排尿障碍疾病病史”、将“患者留置尿管期间主诉”改为“患者留置尿管期间并发症”、将“ADL评分”改为“如厕、控制小便能力评分”。第二轮专家咨询删除指标4项，分别为：“留置尿管时间点”、“性别”、“疾病部位”、“患者尿管自我管理需求”;更改指标2项，分别将“静脉镇痛泵”改为“镇痛泵”,将“适宜便器选择”改为“排便辅助工具准备”。经过两轮专家函询，最终形成了包含3项一级指标，19项二级指标的骨科手术患者尿管拔除评估表指标体系。

3 讨 论

骨科手术通常因为麻醉和手术时间长、术中出血量多，术前常需留置导尿管，以利于术中观察病情。但因临床上诸多因素，留置尿管所致并发症较多，常见并发症为尿路感染、拔管困难、尿道机械性损伤、膀胱痉挛或挛缩、拔尿管后尿潴留及排尿困难等。预防导尿管相关并发症最有效的措施就是限制导尿管的使用，尽早拔除留置导尿管。目前，大多数医护人员知晓要尽早拔除尿管，减少尿路感染等并发症，但大部分护士主要凭经验拔除或在医生下达医嘱后拔除尿管，对拔除尿管指征及时机选择存在困惑，以至于尿管拔除不及时，部分患者拔除尿管后出现尿潴留而重置尿管等。《美国感染病学会国际临床实践指南》和卫生部发布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》均建议：为了减少尿管留置时间，临床工作中评估导尿管具有重要作用。截止目前，临床尚未建立统一的评估工具。如何将骨科术后患者尿管拔除评估依据从经验直觉上升至客观量化指标，形成能被不同学历水平、不同临床经验的医护人员共同接受并使用的评分系统成为了临床需要。本研究所构建的骨科手术患者尿管拔除评估体系将影响骨科术后患者尿管拔除时机的敏感指标客观量化，为临床骨科护理人员准确把握尿管拔除时机提供了客观依据，有利于缩短尿管留置时间，降低导尿管相关并发症，缩短患者住院时间，减轻医护人员工作负担。评估表的建立也初步弥补了临床护理相关量表在该专业领域的空缺。

参考文献

[1] 侯铁英，张玉，李正康．采取提醒和定期评估管理对导尿管相关尿路感染的影响[J]．中华医院感染学杂志，2017,27(16):3837-3840．

[2] Magill SS,Edwards JR,Fridkin,.Survey of health care-associated infections[J].N Engl J Med,2014,370(26):2542-2543．

[3] 刘洪娟，王颖，尹世玉，等．短期留置尿管患者拔管前不进行夹管训练的可行性研究[J]．护理学杂志，2018,33(18):49-50．