环扫超声内镜对食管浅层平滑肌瘤的诊治分析

环扫超声内镜对食管浅层平滑肌瘤的诊治分析

王琪 桂若虎 伍友兴 张丹霞 盛尧慧 刘昌智 桂雨洁

衡阳市中心医院消化内科 421000

摘要

通过对环扫超声内镜检查食管来源于粘膜肌层平滑肌瘤诊治病例进行回顾性分析，明确这些患者EUS术前诊断平滑肌瘤肌及术后病理诊断的符合率和误诊率，分析误诊病例的数量、分部、病种、层次起源分布及误诊EUS影像特点，对来源于粘膜肌层及粘膜下层平滑肌瘤内镜下切除后预后及术后并发症观察，总结导致误诊的原因，包括不同疾病EUS影像学表现相似、不典型及内镜检查医师诊断水平不足，术后并发症出现原因主要因超声层次判断错误所致。

关键词:环扫超声内镜 平滑肌瘤 粘膜肌层

食管粘膜下隆起，以平滑肌瘤多见，超声内镜检查术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ EUS），对食管粘膜下隆起有辅助诊断意义，但EUS图像肌内镜医师的经验对食管粘膜下隆起病变诊断存在偏倚，EUS对粘膜下隆起的内镜下治疗有指导意义^[1]。本研究通过分析环扫EUS超声内镜诊断粘膜肌层至粘膜下层食管平滑肌瘤时误诊及指导内镜下治疗效果分析，以提高超声内镜对该病的诊断和鉴别诊断水平，及促进内镜下治疗水平。

1. 研究对象与方法

1. 研究对象：纳入2018年01月01日至2021年12月31日 期间在衡阳市中心医院消化内镜中心经EUS初步诊断考虑来源于粘膜肌层及粘膜下层平滑肌瘤共例 83例，其中59例接受了治疗，选择术后有病理结果 59 例病例患者，作为研究对象，其中男 17例，女 16 例，年龄范围 20 ~ 70岁。

2. 研究材料：用于EUS检查和相关治疗的设备和器材主要有富士 型胃镜 ，富士超声内镜、富士 超声主机， 南京微创圈套器 ，海博刀，以及用于免疫组织化学检测的各种试剂。

3. 研究方法 环扫超声内镜诊断食管平滑肌瘤的依据为内镜下表现为粘膜下隆起，粘膜表面光滑，与周围粘膜无明显区别，质地中硬，病灶成圆形或者椭圆型，超声表现为内部回声均匀、呈低回声，少数病灶内部可见高强回声的钙化斑，病灶来源与粘膜肌层或者粘膜下层，周围食管粘膜管壁层次结构正常，食管平滑肌瘤诊断金标准为：病理见梭形细胞，免疫组化示SMA 结合蛋白阳性，CD117、CD34、DOG1阴性。

4. EMＲ 步骤如下: 于肿瘤基底部注射生理盐水+ 靛胭脂+肾上腺素，使肿瘤充分抬举后直接使用圈套器切除，EMＲ术后创面如有出血或出血风险均使用金属夹封闭创面。

5. 术后处理 患者术后常规禁食禁水 1 d，给予质子泵抑制剂、补液、能量支持。密切观察并记录患者术后 不适及体征，包括发热、胸痛、胸闷、气急、呕血、黑便 及皮下气肿等。若无异常，术后第 2 天开放流质饮食并逐渐由半流质、软食过渡至正常饮食。创面较大或发生穿孔患者适当延迟开放饮食时间。病理检查包括常规 HE、免疫组织化学染色( CD34，SMA， Desmin，CD117，Dog1，Ki67，S-100) 以 明 确 肿 瘤 性 质。

6.结果

6.1病种分布：超声内镜下诊断考虑163例为平滑肌瘤，88例病例在EUS后接受了内镜下治疗，因部分患者标本未收集或者患者拒绝病理检查，没有获取组织血标本，共有 59例患者术后取得病理学诊断，其中33例与术前EUS诊断相符合，EUS诊断符合率56%， 例经术后诊断考虑为非平滑肌瘤，误诊率为44%，误诊病种共种11，包括炎性隆起，息肉、增生淋巴组织、间质瘤、良性纤维血管性息肉伴包涵囊肿、导管潴留囊肿、粘液潴留囊肿、血管瘤。

6.2病例部位分布:正确诊断病例分布：上段食管11例，占19%，中断食管6例，占10%，下段食管16例，占27%；其中4例为多发，均在中下段多发；误诊病例分布：上段食管9例，占15% ；中段食管 7例 占12%；下段食管 13例23%。

6.3病例层次分布：超声内镜诊断诊断来源于粘膜肌层 59例，病理检查来源于粘膜肌层42例，粘膜层7例，粘膜下层8例，其中2例来源于固有肌层，符合率为72%。

6.4内镜下治疗后并发症分析，术中出血使用钛夹止血22例，平均每例使用钛夹数2-7枚， 出现严重并发症 1例（EMR）术后穿孔及皮下气肿，经留置胃管，保守治疗后好转。

讨论：EUS 是一种有用且敏感的方法，可提供有助于诊断和预测一般上皮下病变的信息。它可能是能够准确区分真正的壁内肿块和压缩壁的外部病变的最佳方式，这很难仅通过常规内窥镜检查来确定。富士环扫超声内镜7.5mHZ-12mHZ，它可以准确地定义了病变的大小、边缘、起源层和特定的回声强度，这将有助于识别恶性或高危病变，并在大多数情况下也将指导具体诊断。

结合有关回声和病变起源层的数据可以为诊断提供最佳指导。有根据的猜测足以诊断某些病变，而无需组织诊断，例如由黏膜下层引起的高回声病变，这是脂肪瘤的特征。另一个例子是无回声的界限清楚的浅表病变，高度提示良性囊肿。通过在回声内窥镜检查中使用多普勒特征，可以将囊性病变与孤立的静脉曲张或血管区分开来。由黏膜肌层 (MM) 或固有肌层 (MP) 在食道中出现的低回声病变主要是平滑肌瘤（或偶尔在食道中很少见的“潜在恶性”GIST）。仅通过 EUS 区分平滑肌瘤和 GIST 非常困难。 两种病例的肿瘤大小和回声的存在相似。发现回声性平滑肌瘤与周围正常肌肉层的回声几乎相似，而与周围正常肌肉层相比，超过一半的 GIST 显示出更高的回声性。此外，在 GIST 中比在平滑肌瘤中更频繁地观察到肿瘤的不均匀性、高回声点的存在和边缘光晕。

本研究表面环扫超声内镜对大部分食管平滑肌瘤辅助诊断，但同时也存在一定错误，误诊率达到 44%，误诊病例多达11种。在误诊病例中，主要有食管炎性隆起、食管囊肿，食管鳞状上皮增生；还有4例具有潜在恶性的间质瘤。误诊病例分布，以食管下段为多见。误诊最多以粘膜层最多见。在误诊最多的食管下段大部分是食管炎性隆起、食管囊肿和食管鳞状上皮增生3种疾病，与蒋婷等的研究类似^[2]，提醒超声内镜医师对于食管中下段和粘膜层病灶要注意与这几种疾病鉴别；出现严重并发症1例，环扫超声内镜提示病灶来源于粘膜肌层，内镜下切除时出现切除后穿孔，病理提示病灶来源与固有肌层，主要考虑环扫超声内镜对层次判断错误所致，并且未能及时调整手术方式，谭学明等人研究表明超声内镜准确评估食管平滑肌瘤起源及组织学特征可提高食管平滑肌瘤的手术疗效，经超声内镜检查评估后再行内镜下治疗相对安全^[3]。

通过对环扫超内镜下食管粘膜下隆起图像分析，本研究认为1.环扫超声内镜对食管粘膜下隆起病灶诊断，与普通胃镜相比较，同样难以区分病灶性质，因为部分病种EUS影像相似或者相同；2.从理论上讲来源与食管粘膜层的食管炎性隆起、鳞状上皮增生和息肉等很容易与表面光整的平滑肌瘤相鉴别，但因为环扫超声内镜的超声频率较大，易与上皮起源的疾病诊断为粘膜下病变；3.内镜医师的诊断水平也是造成误诊的主要原因，经验丰富的内镜医师在操作过程中使用活检钳触碰病灶，有滑动感更有利于区分粘膜下病变及粘膜下层病变；固有肌层及粘膜下层，层次结构在低频次的环扫内镜中较难以区分。4.经超声内镜检查后治疗方案确定，仅1例患者出现术后消化道穿孔，经保守治疗后好转，说明超声内镜粘膜下病灶的治疗方案的确定有积极的作用。

食管平滑肌瘤是良性疾病，发展缓慢，预后良好，因此EUS检查并做出正确的诊断及进一步确立合适的内镜下治疗方案非常重要。本研究方案通过对粘膜下来源的病灶分析，需要进一步提高对食管粘膜下病变的认识水平及治疗策略，熟练掌握这些病变的EUS诊断和鉴别诊断；检查时对病灶要全面仔细的观察，同时调整超声内镜的频率，使食管层次结构分明，更好的观察病灶部位、内镜表现、回声结构、层次起源，提高对EUS影像不典型病灶的识别能力；对于可以起源于固有肌层病灶即使调整治疗方案，避免术后穿孔；同时不断总结和积累经验，为以后超声内镜对粘膜下病灶人工智能诊断提供大数据支持。

总之，本研究对进一步提高应用环扫超声内镜对食管平滑肌瘤的诊断及鉴别水平，及对粘膜下来源的病灶诊疗方案的确定，有一定的借鉴意义，为以后超声人工智能内镜下诊断提供影响信息帮助。

参考文献

1. 陈蕾、 张澍田中华《食管平滑肌瘤诊 断及治疗研究进展》[J] 消化内镜 杂志 ;2017 年 6 月第 34 卷第 6 期;448-450

2. 蒋婷 章粉明 俞静华 陈洪潭 《超声内镜诊断食管平滑肌瘤时的误诊分析 》[J]中华消化杂志2019年6月第39卷 第6期 402-404.

3. 谭学明、赵冉 孙永珍 高哓炎 招鹏 王燕 朱敏 李卫东，《超声内镜准确评估肿瘤起源及组织学特征可提高食管平滑肌瘤的手术疗效》[J]解剖学报,2021年12月第52卷 第6期 966-971.