以神经层面为导向的腹腔镜直肠癌手术中盆腔神经保护的探讨

以神经层面为导向的腹腔镜直肠癌手术中盆腔神经保护的探讨

马宁 1 刘威 1 梁春林 1 程晓敏 1 范宏伟 1周晓俊 2*

大庆油田总医院，黑龙江 大庆 163000；

苏州大学附属第一医院，江苏 苏州215006

[摘要]目的：探讨以神经层面为导向的腹腔镜直肠癌手术中盆腔神经保护的临床效果分析。方法：收集大庆油田总医院胃肠外科2021年1月～2022年1月期间收治70例男性中低位直肠癌患者，随机数字表法分组，35例作为观察组实施以神经层面为导向的腹腔镜直肠癌手术，35例作为对照组实施常规的腹腔镜下保留盆腔神经的直肠全系膜切除术。记录两组的手术时间、出血量、术后并发症、术后排尿量、残余尿量、撤出尿管时间及术后勃起及射精功能障碍发生率。结果：两组手术时间、术中出血量、术后并发症发生的差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在术后拔出尿管时间、术后排尿功能及勃起及射精生殖功能的恢复上，均优于对照组（P＜0.05）。结论：以神经层面为导向的腹腔镜直肠癌手术安全可靠，有利于保留直肠癌患者的盆腔神经功能。

[关键词]：腹腔镜直肠癌手术，神经层面，盆腔自主神经，排尿功能，性功能

直肠癌危及人民生命健康，特别是中低位直肠癌发病率高，且有逐年上升趋势，全直肠系膜切除手术（TME）已经成为直肠癌的金标准手术方式^[1-2]。虽然直肠癌患者的生存率提高了，但是手术导致的器官功能障碍已成为影响病人术后生活质量的重要问题, 术后排尿和性功能障碍的发生率分别为18%～27%和 11%～55%，严重影响患者术后的生活质量。其主要原因是术中盆腔神经的损伤^[3-6]。COLORⅡ试验表明，腹腔镜直肠癌术后近、远期疗效均达到了令人满意的结果^[7-9]。

随着高清腹腔镜及3D腹腔镜近年来在临床上的广泛应用，术者对操作手术层面辨识的不断深入，也有许多盆腔神经保护的手术技术应运而生，包括盆自主神经保留（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的TME^[10]，神经指引的直肠系膜切除术（nerve-oriented mesorectal excision，NOME）^[11]，筋膜导向（fascial anatomy- guided）腹腔镜直肠癌根治术^[12]等等。结合高清腹腔镜设备和胚胎发育的理论基础，我们发现在神经表面总是覆盖一层纤细的膜状组织筋膜，构成一个独有的神经层面，在手术中我们选择以盆腔神经标记物确立神经层面优先进入，在其前方与直肠固有筋膜之间操作，保持神经层面的完整性，不再主动的分离显露神经，避免不必要的解剖损伤，以求最大化的保护患者的盆腔自主神经功能。本文就其应用情况，比较神经层面为导向的腹腔镜直肠癌手术与传统手术方式的临床疗效差异，希望在腹腔镜直肠癌手术中最大限度上保护盆腔神经功能，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析大庆油田总医院胃肠外科2021年1月～2022年1月期间收治70例男性中低位直肠癌患者，随机数字表法分组，观察组35例实施手术，对照组35例实施常规的腹腔镜下保留盆腔神经的直肠全系膜切除术。两组年龄、BMI及合并基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究报备医院伦理委员会批准。

表1 一般资料

1.2 纳入与排除标准：

纳入标准：（1）术前病理证实的中、低位的男性直肠癌患者（4～10 cm）；（2）肿瘤直径<3cm，未浸润周围组织，术前未接受过放、化疗。（3）择期手术，术前评估可以实施及耐受腹腔镜手术，且术者为同一医生。（4）患者术前排尿功能及性功能正常，知晓研究内容，自愿参与。

排除标准：（1）急诊手术或中转开腹；（2）肿瘤局部浸润或转移；术前接受过放、化疗；（3）不能配合研究者或不愿参与及研究中途退出者。

1.3 方法

观察组实施以神经层面为导向的腹腔镜直肠癌根治术，术前予以充分相关准备，体位、Trocar位置、手术入路均同常规腹腔镜直肠手术。乙状结肠提起，骶骨岬水平Toldt线投影处打开直肠系膜内侧膜桥，向尾侧游离至S2水平，过程中由于高清腹腔镜可以清晰看到粗大的腹下神经走行，表面覆盖腹下神经前筋膜，游离层面就是这个直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间的潜在间隙的层面，注意保持这个层面筋膜的光滑完整性。转向头侧，游离拓展间隙延升至肠系膜下血管根部，在上腹下丛神经筋膜上层与肠固有筋膜间游离，此层面的纤维丝非常疏松，均为“发丝”样结构，沿此层面拓展延伸至肠系膜下丛与腹主动脉丛的上方，解剖游离肠系膜下动脉根部，据根部1～2 cm离断血管，胰腺下缘1 cm处结扎肠系膜下静脉。再次回到向尾侧游离，游离层面保持于腹下神经、盆丛神经筋膜层前方与直肠固有筋膜后方的间隙，直到S4水平，进入肛提肌上间隙，在盆丛神经筋膜层前方与直肠固有筋膜之间的层面游离切断直肠左右侧韧带，注意在游离侧韧带向对侧牵拉直肠壁时应轻柔，防止拉断盆丛神经交通支。转向直肠前方进入Denonvilliers筋膜间隙，在筋膜前叶和后叶之间游离，双侧血管神经束（NVB）内侧呈倒U形离断Denonvilliers筋膜。至此完成从而神经层面为导向保留盆腔神经的直肠全系膜切除。

对照组实施常规的腹腔镜下保留盆腔神经的直肠全系膜切除术^[12-15]。手术操作过程强调盆腔自主神经显露及分离并完全保留，而非神经层面筋膜光滑完整。

1.3 观察指标

（1）手术情况：如手术时间、术中出血量、系膜完整性、术后并发症。

（2）术后排尿功能进行比较，包括尿管拔除时间、术后14d排尿量及残留尿量。

（3）术后性功能保留情况，包括术后3个月勃起及射精功能障碍发生率。评价标准：完好：与手术前相同，阴茎可正常勃起，性交满意及能正常射精。损伤：部分功能障碍，阴茎勃起功能下降、硬度下降，不能射精。严重损伤：功能完全丧失，阴茎不能勃起，不能完成性交及射精^[16-17]。

（4）随访及评价方法：发放调查表（包括勃起功能评分表IIEF-5，射精功能评分表CPE等）电话随访或门诊面谈等方式对全组患者进行出院3个月的调查，并建立随访纪录。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0进行数据分析，正态计量资料用均数±标准差（x±ｓ）表示，采用t检验，其中计数资料用百分率（％）表示，采用x²检验；若P＜0.05，则表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、术后并发症比较，无显著差异（P＞0.05），但观察组在直肠系膜完整性优于对照组（P<0.05）见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 两组术后排尿功能进行比较，观察组在尿管拔除时间、术后14d排尿量及残留尿量显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）见表3

表3 排尿功能进行比较

2.3 两组术后3个月性功能保留情况比较

术后3个月的性生殖功能进行评估比较，观察组均优于对照组，且观察组未出现严重损伤的功能障碍，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后6个月排尿功能、性生殖功能比较[n（%）]

3 讨论

直肠癌尤其是中低位直肠癌手术容易损伤直肠周围盆腔自主神经，术后性功能和排尿功能障碍一直困扰着临床外科医生。TME术中保护盆丛神经，术后排尿和性功能障碍发生率均有下降，但仍然有一定发生率^[18]。腹腔镜手术在出血量、并发症及术后恢复时间上具有一定的优势，保留盆腔神经的腹腔镜直肠全系膜切除术的实施，术后患者泌尿及生殖功能障碍的发生率仍高达20～30%左右^[19-20]。保护盆丛神经的难度在于直肠周围间隙狭，特别是肥胖患者，很难进入精准的手术层面，术中主动暴露盆腔神经，可能本身器械的钳夹、牵拉以及热传导就会对神经的造成损伤，过程中由于破坏了神经筋膜的天然屏障，使神经周围的滋养血管及交通支受到损害，神经周围组织破环后局部炎症反应及修复的过程中造成组织粘连、压迫均可能造成神经的二次损害。

我们利用高清的腹腔镜系统局部放大可以观察到神经的走行以及周围的膜性解剖结构，以盆腔神经走行为导向，优先进入神经筋膜层上方与直肠固有筋膜间的神经层面，进行直肠全系膜切除，全程保证神经筋膜层的完整，不再主动显露神经，保留筋膜的屏障作用，也保护了神经的滋养血供及交通支，将对盆腔神经的影响降到最低，遵循了“膜”解剖原理[21-22]，具有可靠的安全性和开展的可行性。本研究结果显示，以神经层面为导向的直肠癌手术在不丧失肿瘤根治性、延长手术时间、增加出血量的的基础上，能更好地保持直肠系膜的完整性，明显的保留中低位直肠癌患者的盆腔自主神经功能，降低术后排尿及性生殖功能障碍的发生，是一种可重复性的高质量的手术，值得临床上推广和实施。

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