关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折治疗进展研究

关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折治疗进展研究

邱红生

钦州市第一人民医院 广西 钦州 535000

【摘要】前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的发生，主要是由于外力作用，导致前交叉韧带与胫骨的附着点之间发生撕脱，使前交叉韧带的生理功能完全丧失，通常继发关节不稳、软骨、半月板损伤，导致骨关节炎发生，对患者的工作、生活质量造成严重影响。治疗的方式主要包括非手术治疗与手术治疗两大类，而手术治疗中，各种手术方式在适应证、疗效等方面，往往存在较大差异与争议。目前，关节镜下复位固定技术，已经成为临床对前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折进行治疗的一种公认的有效方法。本文从生理解剖特点、骨折分型、骨折损伤机制、治疗方法等几个方面出发，对关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折治疗研究进展进行综述。

【关键词】前交叉韧带；胫骨止点；撕脱性骨折；关节镜；手术；进展

Abstract 】 The avulsion fracture of anterior cruciate ligament (ACL) is mainly caused by external force, which leads to the avulsion between the ACL and the attachment point of the Tibia, resulting in the complete loss of the physiological function of ACL, usually secondary to joint instability, cartilage, meniscus injury, resulting in Osteoarthritis, on the patient’s work, quality of life caused serious impact. The methods of treatment mainly include non-operative treatment and operative treatment. In operative treatment, there are great differences and disputes in indication and curative effect. At present, arthroscopic reduction and fixation has become an effective method for the treatment of anterior cruciate Ligament Tibial avulsion fracture. This article reviews the research progress of arthroscopic treatment of Tibial avulsion fracture of anterior cruciate ligament (ACL) from the aspects of physio-anatomy, fracture classification, fracture injury mechanism and treatment methods. Keywords anterior cruciate ligament; tibial insertion; avulsion fracture; arthroscopy; surgery; Progress

近年来随着运动和交通创伤数量的不断增多，前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的临床发病率，呈现逐年升高趋势，发病率达到每年3/10万^[1]。此类骨折属于关节内骨折，由于其为前交叉韧带在胫骨的附着点，所以该类骨折所发生的移位，会使前交叉韧带的生理功能完全或部分丧失，通常会伴随存在外侧半月板前角的损伤，对膝关节的生理功能造成严重影响，如果治疗方法选择不当，会造成膝关节功能障碍，限制了体育运动，也使日常生活出现诸多不便^[2]。本文从生理解剖特点、骨折具体分型、骨折损伤机制、治疗方法等几个方面出发，对关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折治疗研究进展情况进行综述。汇报如下。

1 生理解剖特点

前交叉韧带的主要生理功能是，在进行屈膝运动的时候，防止胫骨过度前移，而在伸膝运动的时候，限制膝关节过伸；同时能够对膝关节旋转进行有效控制，在不同屈膝角度条件下，对膝关节内、外翻进行控制，且在伸膝末段，主要参与了最后的扣锁运动^[3]。前交叉韧带胫骨止点位于内侧髁间结节、外侧半月板前角骨性附着部位。髁间棘属于前交叉韧带的一个非常重要的骨性止点，整个生物力学过程均由其参与。位于胫骨内外平台的关节面之间，其基底在胫骨近端的前缘位置，前后均是质地较为粗糙的凹面，在生理学上被称为髁间前窝和髁间后窝。不仅可以作为膝关节前后交叉韧带和半月板的一个重要的附着点，还能防止股骨与胫骨发生侧方移动，使交叉韧带从附着点位置发生直接断裂的难度较大，而多数情况下为韧带体部断裂或止点撕脱骨折病变

^[4]。

2骨折具体分型

I型：没有发生明显移位的骨折病变，胫骨髁间棘仅在前缘位置有一定的抬高表现；II 型：胫骨髁间棘前1/2或1/3撕脱骨块，自基底部位，呈现出杠杆样的抬高表现，侧位X线片检查结果显示为“鸟嘴”状；ⅢA 型：胫骨髁间棘处于基底以上的位置，与胫骨之间完全没有任何接触；ⅢB型：胫骨髁间棘明显抬高，并发生旋转；Ⅳ型：在临床上也被称为ⅢC型，胫骨髁间棘位置发生粉碎性骨折病变^[5]。

3骨折损伤机制

胫骨髁间棘的前半部分，属于膝关节前交叉韧带的一个附着位置，该位置发生的骨折类病变，多数情况下是由于暴力因素导致过度伸膝，使前交叉韧带发生强力收缩而造成，且移位程度较为明显。前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折病变患者人数，占前交叉韧带损伤患者总人数的14％，8-12岁之间的儿童是该类骨折的高发人群，且胫骨髁间棘前部会受到累及，胫骨髁间棘后部骨折，在临床上较为少见^[6]。在儿童和成人发生该类骨折的比例为3：2，罹患该类骨折的成年人，多数为40岁以上的女性。前交叉韧带的胶原纤维，在儿童和青少年阶段，与胫骨棘软骨膜之间处于相连状态，当前交叉韧带受到暴力刺激的时候，韧带下端会有大块的撕脱骨折病变。中年女性的发病多数是由于骨质疏松而导致。成人前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，与韧带实质断裂比较，发生率水平较低。创伤机制多交通或运动伤，导致急速减速，膝关节过伸，关节强烈屈曲和旋转，最终发生撕脱性骨折。所以成人发生的该类骨折，病情程度普遍较为严重，多数为III型或Ⅳ型骨折，伴随内侧副韧带、外侧半月板前角损伤的可能性较大^[7]。

4 治疗方法

以关节镜技术对前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折实施微创治疗, 在临床上已经得到普遍认可。借助关节镜辅助，可使骨折线能够被充分放大，骨折对位效果更加直观，骨折块固定后稳定程度的判断难度减小，控制髁间窝撞击；还能够发现并治疗软骨、半月板、韧带、关节囊等相关合并伤；发生术后感染的可能性较小，可以在早期阶段进行功能锻炼, 防止后膝关节僵直；疤痕较小，住院时间短^[8]。具体的手术方法有：

1）在关节镜的辅助条件下，对骨折部位进行处理，对骨块实施复位处理之后，由胫骨内侧开始，按照从下斜向内上直至骨折块中央部位的顺序，将导向克氏针钻入，经该导针进一步钻入空心的松质骨螺钉，对骨折块实施固定。骨折块足够大的患者，可以考虑拧入2枚螺钉；骨折块太小或发生粉碎病变的患者，可以选择加用垫圈，对骨碎片实施加压处理，使稳定性得到显著增强。由于螺钉直径较粗，在粉碎性髁间棘撕脱骨折治疗过程中，不建议选择该术式。对于骨骺还没有完全闭合的青少年患者，在选择螺钉的时候，需要尽可能的避免，对骺板造成损伤，以免其机体的生长发育受到不利影响，防止螺钉穿出后方皮质，使血管受到损伤^[9]。

2）在关节镜下的辅助条件下，直接利用钢丝，对前交叉韧带撕脱骨折进行固定，同样也是一种很好的操作方法。在关节镜下，分别经两个预制的细骨隧道引入固定钢丝，然后将两端从关节腔拉出体外，通过缠绕方式打结，使钢丝相连，再送入到关节腔的内部，然后在胫骨结节的部位用力的拉扯任意一根钢丝，使缠绕钢丝结，能够经过胫骨骨隧道，达到胫骨结节部关节以外的位置，最终仅有一根钢丝能够保留在骨道内部，将所留钢丝的两头拉紧，并以缠绕方式打结，对骨折块进行固定。可使以往，在固定骨块的时候，穿引钢丝的操作能够变得更加简便^[10]。

3）关节镜下清理前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折处血凝块、骨碎屑，探钩尝试骨块复位，检查前交叉韧带张力。导向器导引下，于前交叉韧带胫骨止点的前内、前外侧向胫骨粗隆前内下方钻两骨隧道，经两骨隧道将Fiber Tape拉入关节腔并绕前交叉韧带紧靠止点处形成两交叉环形套扎，收紧骨隧道外口Fiber Tape线尾，观察骨块牢固程度及韧带松弛度适度时打结固定^[11]。

4）关节镜下应用Arthrex线将前交叉韧带撕脱骨折块十字交叉复位，在胫骨结节内侧拧入pushlock免打结锚钉后收紧Arthrex缝线，将骨折块牢固固定于胫骨髁间嵴附着点处。具体方法：使用前交叉韧带重建胫骨隧道定位器定位，用直径2 mm的克氏针钻出膝前内、后外2个骨隧道，用4.5 mm空心钻扩大骨隧道，确保两骨隧道间至少1 cm骨桥。将2根Arthrex线呈十字交叉环绕前交叉韧带撕脱骨折块后从胫骨结节内侧2个骨道拉出，屈膝30°位，收紧缝线，应用pushlock免打结锚钉钉入完成固定^[12]。

5）关节镜下，利用定位器在骨块中心稍靠前定位，从胫骨结节内侧缘钻入2．0 mm克氏针1枚，拔出克氏针，通过牵引线将穿有双股高强线的微型钢板引入关节腔并覆盖在撕脱骨块稍靠前位置，关节镜下观察骨块复位良好后，屈膝20°～30°，胫骨结节内侧骨隧道外口穿另一块微型钢板并打结固定^[13]。

综上，前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折严重影响膝关节生理功能，关节镜辅助下的微创治疗是当前临床治疗该病的主要方案，该项手术治疗所造成的创伤程度较轻,可以在直视条件下进行操作, 减少结构损伤，同传统开放手术相比优势明显，期待期在临床治疗中的进一步推广应用。

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