门诊慢性颈肩痛患者诊疗研究进展

门诊慢性颈肩痛患者诊疗研究进展

李芷宜 1 杨秀娟 2 （通讯作者）

黑龙江省佳木斯大学，黑龙江 佳木斯 154000

黑龙江省佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯154000

摘要：慢性颈肩痛是现代社会人群中较为常见的一种疾病，现代社会有学者认为引起患者慢性颈肩痛的启动原因之一来自于颈脊神经后支卡压，与颈椎退变、增生和曲度改变等因素密切相关^[1]，会对患者造成长期影响。有研究称颈肩痛在中国公立医院的医务工作者中普遍存在，其中存在着不可忽视的职业健康问题^[2]。王海泉等^[3]对公务员群体进行调查，其中30岁以下年龄段自我报告颈椎病患病率为45.1％。王帅等^[4]报道了汽车制造从业者颈肩痛患病率为34.8％。Pedziwiatr^[5]发现顽固性颈肩痛患者因产生焦虑、安全感低、交流障碍等情绪，以致严重影响身心健康。因此，本文将就疼痛门诊肩颈痛患者特点及其临床诊疗研究进展做一概述。

关键词：疼痛门诊；慢性疼痛；肩颈痛

1 慢性颈肩痛

1.1临床特点

颈脊神经后支源性慢性颈肩痛的临床特点包括^[6]：持续发作的颈肩痛，常于颈部后伸活动时加重，可放射至上臂，但不超过肘关节；查体有明显双侧颈椎棘旁压痛，但无明显颈神经根刺激体征；影像学如 X线平片可表现为颈椎钩椎关节的增生、颈椎曲度变直或反弓、椎体旋转等，而 CT或MRI检查一般无明显椎管、椎间孔狭窄或神经根水肿表现^[7]。

1.2疼痛原因

许多颈部的疼痛综合征是由颈椎及其周围肌肉结构紊乱引起的颈神经受压所致。近来有研究认为颈椎退变增生变形、颈项部肌筋膜炎及软组织劳损等刺激颈脊神经后支是引起慢性头、颈痛及肩、上肢牵涉痛的主要原因之一^[8]。Kweon等^[9]发现，正常情况下，颈神经后支行走于由骨纤维孔、管或筋膜裂隙等具有血管神经保护性的结构中，其中有疏松结缔组织充填，且内径比所通过的血管神经大得多。但是，因长期姿势不良未及时纠正，颈部骨及软组织受持续应力，会导致颈椎骨质、肌肉筋膜发生适应性改变，包括颈椎退变增生、颈椎失稳、肌肉筋膜劳损、肿胀甚至出现纤维化、瘢痕等病变，以上病变直接造成对颈神经后支的激惹从而引起慢性颈肩痛。

2 治疗方案

2.1神经松解

张书力等^[7]通过临床实践研究，首次采用特殊器械行颈脊神经后支松解治疗颈脊神经后支源性慢性颈肩痛，该治疗方法以解除后支卡压为目的，具有松解彻底、对神经无明显损伤、可保留患者神经正常功能等特点。采用硬膜外穿刺包中的硬膜外穿刺针，其针尖扁平圆钝，适用合于钝性分离。在X线透视引导下穿刺至颈椎关节柱后缘中点，紧贴骨面，扇形分离周围组织，解除颈脊神经后支压迫。实践证明，X线透视引导下神经松解治疗颈脊神经后支源性慢性颈肩痛，具有神经靶点针对性强、镇痛效果持久、并发症少、方法安全等特点。

2.2神经阻滞

张伟波^[10]等研究依据对颈神经后支解剖学结构，对颈神经后支源性颈肩痛患者，以混合药液行颈神经后内侧支注射，这种方法使药液直接作用于病变部位，不但缓解了疼痛，同时也消除了致病因素，效果较好，且据追踪显示本研究1年后的总有效率约90%。除治疗过程中一些一过性的反应外，没有一例后遗症发生。综上所述，颈神经后内侧支注射治疗颈肩痛、具有损失小、疗效确切、不易复发、副反应少等优点，值得临床进一步推广应用。

2.3针刀治疗

椎动脉型颈椎病（cervical spondylosis of vertebral artery type,CSA）是临床上的常见的引起颈肩痛的疾病。研究表明^[11-14]，机械压迫可能不是造成椎基底动脉系统血流障碍的根本原因，而交感神经受到激惹才是。交感神经兴奋时,对椎动脉产生的总的影响趋势是使其血流量下降，主要机制可能为交感神经受到激惹后,使椎动脉产生反射性痉挛，产生了持续的缩血管效应，使血流量下降，导致椎-基底动脉系统血流障碍^[15]。本研究^[16]发现针刀触激星状神经节不仅可以改善椎动脉型颈椎病患者眩晕、头痛及颈肩痛等症状与体征，而且经TCD检查后它还提升了椎-基底动脉平均血流速。该疗法安全有效，且提高了患者生活工作能力及社会适应能力，临床上无明显不良反应。

2.4 射频热凝

自1978年Schaerer首先发表在X线透视下关节突关节周围神经射频热凝可用于治疗颈椎小关节源性疼痛以来,该技术在国外的研究逐渐深入^[17]。该技术于1996年Lord SM等采用随机双盲、安慰剂对照研究被证实可以长期有效的缓解颈椎小关节源性疼痛后,在国外开始广泛开展^[18-22]。其方法是针对某个颈椎小关节的上下两根脊神经后支同时进行射频热凝,通过解除小关节的神经支配达到缓解小关节源性颈肩痛的目的。在2011年廖翔^[23]等人的实验中加以改进，在进行脊神经后支热凝前,引入了关键的电刺激测试机制。通过微弱电流刺激相应神经支,这样对受累后支进行精确热凝,避免了过多后支的副损伤。 该技术安全、精确，能够长期有效缓解颈肩痛，且可重复实施。

2.5 口服药物

非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatory drugs,NSAIDs)是一大类具有抗炎、止痛和解热作用的非类固醇类药物, 临床上主要用于减轻或控制由非感染性炎症所致的疼痛、手术后疼痛、关节或软组织的损伤性疼痛等,是临床医生特别是疼痛科医生应用最多的药物之一^[24]。颈肩腰背痛是临床上十分常见的疼痛症候群, 导致这种疼痛的疾病繁多, 如肩周炎、骨质疏松等, 治疗方法差异很大, 但早期均选择非手术的保守治疗, 如药物治疗、运动治疗等。药物治疗中以NSAIDs最为常用, 如朱守荣等^[25]采用双氯芬酸、布洛芬、萘普生、美洛昔康等药物门诊治疗颈肩痛患者872例,总效率89%, 止痛效果良好。

近年来我国疼痛门诊总量的1/4为颈肩腰背痛患者,大部分患者通过保守治疗即可获得良好的疗效。有报道^[26]称盐酸乙呱立松联合非甾体类抗炎镇痛药(扶他林、芬必得等)治疗颈肩腰背痛,可取得较好的临床疗效,但长期应用非甾体抗炎镇痛药存在严重胃肠道不良反应。塞来昔布(celecoxib)作为 COx-2特异性抑制剂,在有效治疗各种急性疼痛和各种关节炎伴发的慢性疼痛的同时,极少出现严重的胃肠道不良反应^[27]，减少了此种不良反应发生的病例数量。

2.6 鞘内注射

颈根性疼痛通常是由椎间盘突出、椎间孔变窄、小关节骨关节炎和脊椎前移等多种因素综合造成的^[28]。颈部硬膜外类固醇注射，虽然不是一种没有并发症的方法，但对于那些患有慢性神经根疾病且药物干预不能使之缓解、以及那些不适合手术干预的患者来说，不失为一种好的治疗方式。地塞米松是一种具有中等至强效力的皮质类固醇，可抑制花生四烯酸代谢的环氧化酶和脂氧化酶途径，从而有助于减轻炎症，进而减轻了根性疼痛^[29]。多项研究表明，注射皮质类固醇对神经根型颈椎病有良好的疗效^[30-31]。

局部麻醉剂与皮质类固醇混合可能具有除直接麻醉作用之外的额外益处。利多卡因已被证明对髓核诱导的神经损伤具有抗炎作用^[32]。在动物受压神经根模型中，利多卡因已被证明可增加神经根内的血流量^[33]。这可以改善神经内代谢，减少炎症介质。

2.7 神经损毁

脊髓神经根和神经节的射频电损毁术可在局麻下以经皮穿刺的方法完成^[34]。为达到颈、胸、或腰骶部水平，用引导针经皮和脊髓旁肌肉进入，针的位置用荧光透视法进行确认，当接触到神经根后，通过引导针插入电极，施行低强度电刺激，以确认疼痛区域是受此神经根支配的，然后给予镇静剂，用射频电流发生器对神经根进行烧灼。用温度监视器和计时器来监控损毁灶的大小。只要小心操作，可以保留运动功能和某些皮肤感觉^[35]。

参考文献

[1]Kim SJ,KO MJ,Lee YS，at el．Unusual　clinical　presentations of　cervical or lumbar dorsal　ramus syndrome [J]．Korean J Spine,2014,11（2）:57-61.

[2]Dong HY，Zhang Q,Liu G Z，et al.Prevalence of neck/shoulder pain among public hospital workers in China and its associated factors：a cross-sectional study [J].Sci Rep，2020，10（1）：12311.

[3]王海泉，孟迎春，孙广恭．公务员使用电脑及颈腰椎健康情况调查分析［J］.中国临床保健杂志，2010 ，13（6）：596-599．

[4]王帅,廖浩然,王冬明,陈斯琦,姚勇,陈振龙,易桂林,吴磊.某汽车制造厂作业工人颈肩痛调查分析[J].中华劳动卫生职业病杂志,2018,36(10):764-767.

[5]Pedziwiatr H. Psychological attachment in patients with spondylosis of cervical and lumbar spine. Adv Exp Med Biol. 2013;755:357-63.

[6]Li Q, Wang JW, Zeng BF, Cai YM, Zhang CQ. Evaluation of 2-stage Treatment for Cervical Dorsal Rami Entrapment Syndrome: A Randomized, Controlled Trial. Neurologist. 2017 Sep;22(5):157-165.

[7]张书力,李敏,李少军,袁峰,童胜雄,田佳玉,胡焓,冯丹.X线引导下颈脊神经后支松解治疗颈脊神经后支源性慢性颈肩痛的临床研究[J].华中科技大学学报(医学版),2022,51(01):78-81.

[8]张伟波,周海平,严火荣,胡贤麟,宋剑乔,李小艳,冯龙锋.C型臂定位下颈脊神经后内侧支阻滞治疗颈肩痛[J].中国疼痛医学杂志,2011,17(06):382+384.

[9]Kweon TD, Kim JY, Lee HY, Kim MH, Lee YW. Anatomical analysis of medial branches of dorsal rami of cervical nerves for radiofrequency thermocoagulation. Reg Anesth Pain Med. 2014 Nov-Dec;39(6):465-71.

[10]张伟波,严火荣,胡贤麟,宋剑乔,李小艳,冯龙锋,周海平. C型臂X线透视机引导下颈脊神经后内侧支阻滞治疗颈肩痛的疗效观察[C]//.浙江省医学会疼痛学分会成立大会暨首届浙江省医学会疼痛学分会学术年会论文汇编.[出版者不详],2011:119-122.

[11]王执中.针灸资生经[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[12]姚宝农.艾灸百会穴治疗缺血性中风的临床研究[J].现代中西医结合杂志， 2014， 23(13)：1369.

[13]杜小正.头穴捻转补泻手法针刺对急性缺血性中风偏瘫患者肢体肌力的即刻影响： 随机对照研究[J].中国针灸，2016，36(1)：43.

[14]王敏，王敏华，华启海.针刺治疗中风后运动性失语的临床观察[J].四川中医，2011，29(7)：116-118.

[15]常静玲，高颖，李胜利，等.针刺配合语言康复治疗脑卒中后运动性失语[J].中国康复理论与实践，2010，16(1)：58.

[16]钟志年,归华,靳康,邓少果,林小清,王庆甫.超声引导下针刀触激星状神经节治疗椎动脉型颈椎病的疗效观察[J].中医药导报,2019,25(10):82-84+114.DOI:10.13862/j.cnki.cn43-1446/r.2019.10.021.

[17]Schaerer JP . Radiofrequency facet rhizotomy in the treatment of chronic neck and low back pain. Int Surg, 1978, 63 : 53 ~ 59.

[18]Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al. Percutaneo-us radiofrequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. N Engl J Med, 1996, 335 : 1721 ~ 1726.

[19]Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. The utility of co-mparative local anaesthetic blocks versus placebo-controlled blocks for the diagnosis of cervicalzyg-apophysial joint pain. Clin J Pain, 1995, 11 : 208-213.

[20]Barnsley L. Percutaneous radiofrequency neuroto-my for chronic neck pain: outcomes in a series of consecutive patients. Pain Med, 2005, 6 : 282-286.

[21]Govind J, King W, Bailey B, et al. Radiofrequency neurotomy for the treatment of third occipital headache. J Neurol Neurosurg Psychiat, 2003, 74 : 88-93.

[22]Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A, et al. Radiofr-equency denervation for neck and back pain: A systematic review within the framework of the Co-chrane Collaboration Back Review Group. Spine ,2003, 28 : 1877-1888.

[23]廖翔,蒋劲,熊东林,张强,肖礼祖,郑虎山,沙彤,梁豪文,罗裕辉,张德仁.颈椎脊神经后支射频热凝术有效性的随机对照研究[J].中国疼痛医学杂志,2011,17(12):732-735.

[24]赵德胜.非甾体抗炎药在骨科疾病治疗中的应用[J].天津药学,2010,22(04):65-68.

[25]朱守荣, 于生元, 刘郑生, 等. 非甾体抗炎镇痛药治疗颈肩腰背痛的临床分析. 中国疼痛医学杂志, 2003 , 9(4): 195

[26]谢宁,曹师锋,王诗波,等.盐酸乙呱立松治疗颈肩痛腰背痛临床疗效评价仁[J].中国矫形外科杂志,2000,7(10):993.

[27]曹高忠,滕红林,吴春雷,刘爱月,吴云刚,吴剑静.盐酸乙哌立松联合塞来昔布治疗颈肩腰背痛75例疗效分析[J].中国临床药学杂志,2007(05):309-311.DOI:10.19577/j.cnki.issn10074406.2007.05.013.

[28]Beaurain J, Bernard P , Dufour T, Fuentes JM, Hovorka I, Huppert J, et al.

Intermediate clinical and radiological results of cervical TDR (Mobi-C) with up to 2 years of follow-up. Eur Spine J 2009;18:841-50.

[29]Lee HM, Weinstein JN, Meller ST. The role of steroids and their effects on phospholipase A2: An animal modell of radiculopathy. Spine 1998;23:1191-6.

[30]Slipman CW, Lipetz JS, Jackson HB, Rogers DP , Vresilovic EJ. Therapeutic selective nerve root block in the nonsurgical treatment of atraumatic cervical spondylotic radicular pain: A retrospective analysis with independent clinical review. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:741-6.

[31]V allée JN, Feydy A, Carlier RY , Mutschler C, Mompoint D, V allée CA. Chronic cervical radiculopathy: Lateral-approach periradicular corticosteroid injection. Radiology 2001;218:886-92.

[32]Ma DJ, Gilula LA, Riew KD. Complications of fluoroscopically guided extraforaminal cervical nerve blocks. An analysis of 1036 injections. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1025-30.

[33]Peh W. Image-guided facet joint injection. Biomed Imaging Interv J 2011;7:e4.

[34]VAN KLEEF M，SPAANS F，DINGEMANS A，et al。Effects and side effects of a percutaneous thernal lesion of the dorsal root ganglion in patients with cervical pain syndrone[J].Pain，1993,52:49-53.

[35]赵英,张秋航.疼痛的神经外科手术法[J].中国临床康复,2002(16):2353-2355.