一例以呼吸暂停综合征为主要表现的Chiari畸形术后护理体会

一例以呼吸暂停综合征为主要表现的Chiari畸形术后护理体会

何丽琼 钱兴琦 范建清 蔡艳霞

联勤保障部队第九二〇医院神经外科,昆明,邮编650000

摘要：Chiari 畸形（Chiari malformation,CM）也称小脑扁桃体下疝，是小脑扁桃体向下疝入枕大孔，压迫延髓、第四脑室的后脑先天性畸形[1]。临床常见症状为头痛、声音嘶哑、吞咽困难、肢体感觉运动障碍、共济失调、呕吐、眼底水肿，以及睡眠呼吸暂停综合征、脊柱侧弯、听力障碍等特殊表现[2]。我院于2019年3月收治一例以呼吸暂停综合征为主要表现的Chiari畸形患者，进行后颅凹减压、枕颈融合手术治疗，通过专业全面的术后护理，疗效满意，现报道如下：

【关键词】：Chiari畸形 呼吸暂停综合征 护理

1. 病历资料

患者，女性，36岁，因颈部疼痛，胸闷一年余于2019年3月6日步行入院。患者入院前一年无明显诱因出现颈部疼痛、入睡时感憋气、胸闷、濒死感，入院行MRI提示：小脑扁桃体低位下疝，查体神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈后部压痛，颈部活动稍受限，鞍区感觉及肛门括约肌收缩减弱存在，四肢肌力4级，病理反射未引出。术前检查无禁忌症，符合手术指针。于2019年3月8日9：18在全麻下行后颅凹减压、枕颈融合术，术中顺利，术毕于14:45安返ICU病房，神志清楚，麻醉已清醒，GSC评分为15分，术后通过密切监测生命体征、呼吸道管理、体位护理、切口及引流管的护理、疼痛的护理、肢体康复锻炼、心理护理、营养支持等措施，患者术后未发生胸闷、呼吸暂停，四肢感觉运动好，病情明显缓解。

2. 手术方式

患者经鼻气管插管全身麻醉成功后，取俯卧位，保护双眼，头部置于可调性马蹄型头架上，常规消毒铺巾，自枕外粗隆至颈3棘突作一长约10cm切口，游离两侧竖脊肌，暴露双侧枕骨磷部及C1后弓及C2/3两侧椎板、侧块，咬除枕骨大孔后缘及C1后弓，枕骨大孔后缘采用磨钻、减压，于C2、3两侧侧块中点上1mm钻4个孔洞，分别拧入12mm,14mm侧块螺钉安置枕颈融合材料，于C0-3椎体之间两侧横突处植入同种异体骨融合。放置多侧孔引流管一根。术毕轴线翻身卧于平车上，保留经鼻气管插管送回病房。

3. 护理

3.1密切监测生命体征

血管误伤、延髓损伤、脑水肿、幕上脑出血均可早期出现生命体征，特别是呼吸的改变。术后持续床旁心电监测，严密观察患者意识、瞳孔、呼吸、血氧饱和度及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，充分给氧，床旁备好急救药物品及抢救器材，发现异常及时报告医生并配合处理。

3.2呼吸道管理

Arnold-Chiari畸形是以小脑扁桃体疝入枕骨大孔为特征的先天性畸形，直接压迫延髓和上颈髓，手术切除下疝的小脑扁桃体，分离小脑扁桃体与脑干的粘连，术后局部易出现水肿，容易导致呼吸困难，因此对患者术后呼吸监测和保持气道畅通尤为重要［3］。该患者术后保留经鼻气管插管回科，采用胶布固定法妥固定气管插管，防止导管随呼吸上下滑动摩擦，中华医学会重症医学会分会机械通气临床应用指南（2006年）建议将人工气道气囊压力保持在25-30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）[4]。因此，应用气囊压力监测仪监测气囊压力8h/次。为避免气道干燥、痰痂形成，应用灭菌注射用水雾化吸入以气道湿化，协助患者翻身叩背，并按需给予机械辅助排痰。患者术后24小时，指脉氧监测血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，主治医师于次日拔除经鼻气管插管。拔除气管插管后，给予持续鼻导管低流量氧气吸入，严密观察患者血氧饱和度及呼吸情况。患者呼吸平稳，生命体征均稳定,未发生过呼吸暂停，未诉胸闷。

3.3体位的护理

Arnold-Chiari畸形术后患者颈椎稳定性下降，此时头颈部的扭曲可能导致脊椎脱位，压迫脊髓，引起脊髓功能障碍而影响呼吸。因此，采用术后24小时内头颈部两侧放置小沙袋制动。清醒后即可翻身，注意小角度转动，并保持颈、肩、背纵轴一致，可用手适度抬高并固定颈部，翻身到位后在头下垫枕，以保持颈椎的中立位[5]。翻身2小时/次，侧卧位时，身后垫枕。术后24小时采用颈托固定与制动，颈托的配戴方法: 患者宜侧卧在床，按颈部曲线戴好后托，然后转为仰卧位，以前托包好下颌至锁骨区域，再调整左右包括后托的两翼，扣上魔术贴。松紧以颈部刚可小范围活动，不妨碍吞咽、呼吸，但可防止猛烈抖动为宜。患者平卧在床时可不戴颈托，改变体位时如从仰卧位转为侧卧位、在床上坐起或下床活动时则都必须先戴好颈托。

3.4切口及引流管的护理

3.4.1切口的护理

术后严密观察伤口敷料渗血渗液情况，切口皮肤周围有无红肿、化脓，如有异常立即报告医生更换敷料，严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥。术后发热的发生率高达 70%，常见因素为术中出血、术后脑脊液漏[6]。故监测体温的变化，判断有无伤口感染。若体温大于等于38.5摄氏度，遵医嘱给予酒精擦浴、冰袋物理降温，及时更换病衣裤，保持床单元清洁干燥。根据血培养结果合理使用抗生素。

3.4.2伤口引流管的护理

术后保持引流管固定通畅，严防扭曲、打折。观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。术后采用低位引流，如发现伤口引流量持续增多，引流液为淡红色或淡黄色应警惕脑脊液漏，适当抬高引流管，并通知医生对症处理。

3.4.3尿管的护理

术后保持尿管固定通畅观察患者尿液颜色、性质、量，发现异常及时报告医生。用温开水做尿道口擦洗2次/日[7]。不常规应用膀胱冲洗，翻身时夹毕尿管，防止尿液回流，以预防泌尿系感染。

3.5疼痛的护理

手术是一种有创伤的治疗方法，术后疼痛不仅给患者带来痛苦的感受，还会干扰术后患者机体的生理功能和内环境的稳定，还可以影响患者术后早期的功能锻炼，降低术后恢复的信心[8]。该患者术后48小时内使用自控镇痛泵（PCA）止痛，术后将镇痛泵常规固定，注意观察静脉留置针与镇痛泵的接头是否接紧，有无外渗或脱落，协助患者翻身时不要牵拉泵的管道，防止管道脱落。48小时后，通过交谈、听音乐、看电视等方法分散患者注意力，必要时遵医嘱给予镇痛药，避免使用有呼吸抑制作用的镇痛药。

3.6肢体康复锻炼

术后尤其 24-72 小时内应密切观察患者的神经功能情况，如肢体活动、冷热感知、麻木疼痛等，并对比术前相应的神经功能、改善或恶化均应及时汇报医生 [9]。术后根据患者情况制定康复锻炼计划，并向患者解释功能锻炼的重要性，使其积极配合，以尽快恢复脊髓功能，预防关节僵硬、肌肉萎缩及肢静脉血栓的形成。麻醉清醒后，即可指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、握拳、扩胸运动、直腿抬高、股四头肌收缩等锻炼，术后第7天，在颈托保护下扶患者下床活动，下床前先扶患者坐起，在床边稍坐片刻，再在床边站立，逐渐过渡到缓慢行走，训练过程缓慢并循序渐进，严防发生直立性低血压。锻炼强度以患者不感觉疲劳为宜。

3.7心理护理

Arnold-Chiari畸形是先天性疾病，病程长，该患者症状不典型，多地就诊未确诊，容易产生焦虑感，且患者术前多次出现入睡时感憋气、胸闷，容易产生恐惧，并对疾病的诊治失去信心。责任护士应多与其沟通，了解患者的需求，及时解决患者的合理要求，建立良好的护患关系。让其了解该病的康复患者的康复进展与预后，积极与患者家属沟通，增加患者家属的参与度，强调家庭支持对患者康复的影响。鼓励患者保持乐观、积极向上的心态，树立战胜疾病的信心。

3.8饮食护理

拔除经鼻气管插管后可进食，进食少量流质逐渐过渡到半流质、普食。准确记录24小时出入液量，监测血电解质，保证出入液量平衡。根据患者饮食习惯，补充高蛋白质、高热量、高维生素饮食。

4.出院指导

经过精心的治疗与护理，患者于术后36天出院。患者一般情况好，四肢肌力4级，感觉好转，鞍区感觉、肛门括约肌收缩存在，病理反射未引出。嘱患者多休息，三月内戴颈托行康复锻炼，严禁剧烈运动，出院后第3、6、12个月到医院复查，若出现切口红肿、局部畸形，及时就诊。

参考文献

[1] 冯慧霞．颈脊髓损伤患者急性期脉搏血氧饱和度的变化分析［Ｊ］．护理学杂志，2017，22（6）: 27-28.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南[M].北京.人民卫生出版社.2009:129-160.

[3] 李家顺.贾连顺.颈椎外科学[M].上海.上海科学技术出版社.2004:1.