加速康复外科对肝胆外科患者术后感染的影响

加速康复外科对肝胆外科患者术后感染的影响

许维思

荆州市中心医院 湖北 荆州434000

摘要：肝胆外科是医院的重要部门，在肝胆管结石、肝细胞癌及损伤性胆管狭窄等外科治疗方面已形成相对完善的理论与技术体系。由于肝胆外科的工作强度较高且危急重症手术较多，因而其护理工作较其他科室更繁重，且对护士的专业素质及技术要求也较高。加速康复外科可以降低患者术后应激，减少术后感染发生率，从而达到促进患者康复、缩短住院时间、降低患者负担的作用，值得推广。

关键词：肝胆外科；康复；护理

1导言

肝胆疾病患者病情较为复杂，且术后并发症发生率较高。有研究表明，护理工作的质量在一定程度上可影响患者的术后恢复。管道护理是肝胆外科护理中的重要部分，一旦护理不当极有可能造成管道堵塞、弯曲、脱落及感染等不良事件，不利于患者身体恢复。因此，对肝胆外科患者加强围术期管道护理具有重要意义。

2资料与方法

2.1一般资料

选取2020年4月至2021年4月本院肝胆外科手术患者193例，以围术期干预方式的不同分两组。其中98例为观察组，95例为对照组。观察组患者中，男性患者42例，女性患者56例；年龄范围为20～77岁，平均年龄（43.16±4.21）岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎48例，胆囊结石伴急性胆囊炎24例，肝囊肿13例，肝血管瘤5例，胆总管结石8例。对照组患者中，男性患者38例，女性患者57例；年龄范围为19～78岁，平均年龄（44.13±4.38）岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎43例，胆囊结石伴急性胆囊炎26例，肝囊肿15例，肝血管瘤4例，胆总管结石7例。两组患者排除伴有严重脏器功能障碍、精神障碍等疾病，并且在性别、年龄、病种、血液炎症指标（PCT、h-crp、白细胞计数）等方面均无显著差异（P>0.05）。

2.2方法

两组患者均采用腹腔镜手术，其中胆囊结石患者采用腹腔镜下胆囊切除术，肝囊肿患者采用肝囊肿去顶开窗术，肝血管瘤患者采用腹腔镜下肝血管瘤切除术，胆总管结石患者采用腹腔镜下胆总管切开取石术+F管引流术。

对照组在围手术期予以常规干预，术前由护士进行健康宣教，术前禁食12小时，禁饮6小时，常规留置胃管、导尿管；术中无特殊保温措施，常规放置引流管；术后镇痛根据患者疼痛情况临时用药，术后常规使用心电监护、吸氧24小时，肛门排气后拔除胃管并开始进食，拔出引流管后开始下地活动。

观察组在围手术期引入MDT-ERAS模式，术前由包括主管医师、护士（病区及手术室护士）、麻醉师、营养师在内的多学科团队进行宣教，主管医师向患者详细讲解手术相关知识，消除患者的恐惧和疑虑，麻醉师向患者宣教麻醉方法、安全性及术后镇痛等知识，护士指导患者进行呼吸功能训练、咳嗽排痰、排便排尿，营养师指导患者围手术饮食情况。麻醉诱导前禁食固体食物6小时，禁饮2小时，术前2～3小时饮用150～250ml葡萄糖溶液。术前不留置胃管、导尿管；术中注意保温，包括维持手术室室温在26℃～28℃，术前消毒和腹腔冲洗所使用的液体加温至37℃，术中每15分钟测量1次体温，防止体温过高或过低等措施。术中不放置引流管，如病情需要，争取术后24小时内拔除；术后镇痛主要由麻醉师制定个体化疼痛管理方案，给予患者多模式联合镇痛。术后早期停止心电监护及吸氧，术后生命体征平稳，12小时内停止心电监护及吸氧。术后早期活动，争取术后12小时下床活动。术后早期进食，患者在术后6小时少量饮水，每次约50ml，术后第12小时开始进食，由流质逐渐过渡到普食。

2.3观察指标

血液炎症指标（术后1天，3天）和术后感染发生情况。

2.4统计方法

计量资料采用均数±标准差±s表示，使用t检验分析统计结果；计数资料采用频数表示，使用χ2检验分析统计结果；P<0.05为差异有统计学意义。

3肝胆外科康复护理措施

3.1重点护理管理

（1）重点环节护理。对入院患者的二维条码腕带和身份证进行严格核对，保证一致，同时对患者进行多元化健康教育，树立其对风险的意识；行各项操作前反复核对患者信息；密切观察患者病情变化，告知患者手术的必要性、安全性及详细过程，向患者介绍手术成功的案例，对其术前焦虑、紧张情绪进行积极疏导，指导患者如何面对应激反应。（2）重点患者护理。对有跌倒风险及自杀倾向的高危患者，强化管理力度；同时依据患者的病史、精神状态及自理能力制定风险预案。（3）重点时段护理。危重患者抢救期间及节假日为风险高发时段，应严格管理，切实有效地保证护理操作的规范性；严格遵守交接班制度。术中患者体温应保持在37℃左右，避免输液过快，充分利用保温毯为患者保温；麻醉状态下为患者行胃肠减压及留置尿管，提高患者的舒适度；术后6 h应依据患者的身体状况辅助其在床上坐起，5～10 min/次、共1～2次；术后12 h评估患者的下床能力，若其身体状况允许，可辅助患者下床并在2 m以内活动；术后当日控制活动时间在15 min以内；术后2 d可将活动时间适当延长，争取5 d内达到20 min。

3.2技术职能方面

根据各护士岗位与能力，为其制定专业知识和技能学习计划，主要内容涵盖不同管道的放置位置、目的、异常情况表现、固定方法、挤压手法、监测要点及脱管危害等，定期对护士进行培训与考核，并要求护士创建个人护理工作日志，记录患者留置管道的类型、意义、护理措施落实状况及管道脱落情况等；另外护士长每周对护士的管道护理情况进行监督检查2次，解决存在的问题。

3.3护理程序方面

按照肝胆外科疾病的特点制定管道护理操作规范及5个时间段（术前1天、手术当天、留置管道住院期间、出院当天、随访期间）管道护理的流程和标准，务必做到准备到位、日常护理到位、落实到位、健康指导到位、巡视到位及随访到位。

3.4特殊患者方面

对于记忆力差、情绪波动大及固执己见者，护士要多通过聊家常的方式了解其对管道护理知识掌握情况、配合度及情绪状态，同时还可通过多巡视、多安抚等方式提高其依从性，降低不良事件发生风险；对于不配合管道护理者，需由沟通能力、责任心较强的护士进行心理护理，减轻其心理负担。

3.5风险方面

根据肝胆外科疾病的特点采取两种风险管理措施进行干预。其一，管道脱落风险评分，按照相关标准进行落实；其二，对管道实施精细化分类，并给予风险管理，管道脱落或再置管会增加护理风险及影响患者病情康复，因此需在床头标注红色管道图案以提醒患者及护士重点关注，避免管道脱落、堵塞等情况发生。

3.6个性化康复护理干预

具体如下：（1）心理护理。患者入院后即开展心理护理，帮助患者稳定情绪，通过言语安抚、情绪疏导的方式减少其心理压力，提高患者对治疗的依从性；如患者存在严重疼痛，可采用热敷等方法缓解痛感，提高患者的治疗舒适度。（2）术前护理。指导患者术前清洁肠道，告知其手术操作流程、注意事项，帮助患者了解自身疾病、手术操作等，减少其因术前准备不足而影响手术安全。（3）术后护理。患者术后疼痛感强烈，对其进行体位护理，保证其卧床的舒适度；减少因牵拉患者切口而造成的疼痛；改善患者的术后康复体验，避免其由于长期保持相同体位而影响局部皮肤血液循环。（4）并发症护理。患者术后易出现感染、血栓等并发症，与术后切口清洁差、长期卧床等因素有关，需保持切口敷料干燥；对患者进行早期的功能锻炼指导，在术后切口稳定的前提下进行翻身及活动，避免血栓的形成。

4健康教育模式

4.1健康信念模式

健康信念模式是通过采用一定的方法让患者意识到自身不良行为的危害性和严重性，明白采取健康行为的益处，让其树立正确的健康信念，努力改变自身的不良行为。张丽敏等[5]运用健康信念模式对肝癌介入患者进行健康教育，来预防下肢深静脉血栓，结果发现患者对下肢深静脉血栓认知情况、患者满意度均优于对照组，下肢深静脉血栓发生率低于对照组。陈巧娜等应用健康信念模式对肝胆手术患者进行干预发现，相较于常规护理，该模式更能够缓解患者术后疼痛，提高患者生活质量、健康教育知晓率和护理满意度。

4.2赋能教育模式

赋能教育模式是指医护人员为患者提供知识、信息、技能以及资源，帮助患者参与到自身健康管理之中，鼓励患者自己制订计划，并积极主动决策的健康教育模式。这种模式改变了“医护人员主导，患者被动接受”的填鸭式教育方式，以患者为核心，让患者意识到自己的主导地位和作用，充分调动患者的积极性，提高患者责任感。曾美霞等运用赋能健康教育对腹腔镜胆囊切除术患者进行干预发现，赋能教育能够提高患者的自我效能和依从性，降低并发症发生率，促进患者康复。由于该模式还处于发展完善阶段，在实际运用中存在不足之处，如缺乏对应用效果的长期动态追踪。

4.3PBL健康教育模式

PBL健康教育模式是一种以问题为导向，患者为中心，把学习过程放置于问题情境之中，在有意义的情境中引导患者分析实际问题，并获得分析、解决问题能力的教育模式。范本芳等以PBL模式结合微视频对经皮肝穿刺胆管引流术后带管患者进行健康教育，研究结果显示，干预组患者的经皮肝穿刺胆管引流术的相关知识的知晓率和生活质量评分高于对照组，居家管道护理并发症发生率低于对照组。李迎等应用该模式结合案例化教学法对接受肝动脉栓塞化疗的肝癌患者进行健康教育，观察得出干预组焦虑程度较对照组明显降低，患者的宣教内容掌握程度较对照组增高。但此种模式的健康教育效果易受患者的文化程度、学习能力等影响。

5讨论

近年来，肝胆外科发展迅速，患者对术后康复的要求越来越高，感染是影响患者术后恢复的重要因素，围手术期干预对预防术后感染至关重要。张丽等对40例胃肠外科手术病人进行了研究，结果显示加速康复外科应用于胃肠手术患者中对患者切口感染发生率的降低具有显著效果。肝胆外科护理工作中影响护理质量的因素主要包括执行岗位不到位、护理服务态度不佳、护理操作技术不当、护理人员缺乏法律意识等，为提高护理质量，应加强护理管理工作。本文结果显示，研究组各护理质量评分均高于常规组，护理不良事件发生率低于常规组。分析原因是重点护理管理能将符合护理需求的个性化服务提供给患者，加强对重点环节、重点患者、重点时段的护理，提高了护理操作质量，避免了安全隐患，降低了护理不良事件的发生，提升了护理满意度。

精细化管理模式属于以科技技术为基础、以精细化操作为特征的一种新型的管理文化与理念，主要通过充分利用现有资源及强化合作能力，从而提升工作效率与效益。研究表明，在手术室护理管理中实施精细化管理模式可有效减少患者并发症的发生，提高其生活质量及护理满意度，并有助于提高临床护理质量。本研究结果显示，实验组护理及书写合格率均高于参照组，管道不良事件发生率低于参照组，提示在肝胆外科患者围术期管道护理中实施精细化管理模式有助于提高护理质量，降低管道不良事件发生率。分析原因在于：①技术职能精细化管理主要通过对护士进行定期培训与考核，不断提高护士的专业知识与技术，并通过记录护理工作手册持续提高临床护理工作质量。②护理程序精细化管理根据“五阶段、六位一体”护理方案，按相关标准流程进行护理，从而不断提高临床护理、书写合格率。③特殊患者精细化护理是对不同特殊情况患者进行针对性护理，在一定程度上降低特殊患者管道不良事件发生风险，提高护理质量。④风险精细化管理可有效分析出管道护理工作中存在的风险，并采取风险管理措施降低管道不良事件发生率。本研究结果还显示，实验组满意度高于参照组，提示在肝胆外科患者围术期管道护理中实施精细化管理模式可提高患者的满意度。

本研究将ERAS引入肝胆外科围手术期管理，通过组建多学科团队分别在术前、术中和术后3个阶段来实施快速康复方案，术前减少置管及呼吸功能锻炼，利于术后早期活动，避免置管及长期卧床引起的感染。术中保温措施可有效维持脏器功能，利于恢复，可减少术后切口感染发生。术后主张早期下床活动，早期进食等措施也可减少术后感染发生率。本研究发现，观察组术后感染1例，仅为切口感染；对照组术后感染7例，涉及切口感染、呼吸道感染、腹腔感染及尿路感染。观察组术后感染的数量和类型都明显优于对照组，说明ERAS可有效降低术后感染发生率。从炎性介质指标的变化角度分析，机体在损伤和感染时血液中炎性指标会显著上升。两组术前炎症指标无显著差异。而术后第1天，第3天观察组术后炎症指标明显优于对照组，说明ERAS可显著降低患者应激，降低各类感染发生率，这与李兴贵等报道相近。

结束语

综上所述，肝胆外科健康教育的模式、方法多种多样，各有利弊。临床护理人员应该根据患者年龄、文化程度、认知水平、不同阶段的需求以及医院的客观条件，选择恰当的、个性化的、互补结合型的模式和方法开展健康教育，ERAS可以降低患者术后应激，减少术后感染发生率，从而达到促进患者康复、缩短住院时间、降低患者负担的作用。

参考文献

[1]丁琪.重点护理管理在肝胆外科护理工作中的应用分析[J].中国冶金工业医学杂志,2022,39(03):297-298.

[2]李青,张增梅,杨芳,刘敏.精细化管理模式在肝胆外科患者围术期管道护理中的应用效果研究[J].临床医学工程,2022,29(05):679-680.

[3]储招钱,胡金灵,童丽芳.加速康复外科对肝胆外科患者术后感染的影响[J].浙江创伤外科,2022,27(02):347-348.