社区站点护理服务对“医院-社区-家庭”慢性病一体化管理的作用

社区站点护理服务对“医院-社区-家庭”慢性病一体化管理的作用

王馥兰

上海市枫林街道社区卫生服务中心，上海200030

【摘要】目的：探讨社区站点护理服务对“医院-社区-家庭”慢性病一体化管理的作用。方法：择取2021年1月至2021年12月上海某社区站点接诊的慢性病常住居民522例，根据不同治疗的护理模式分为两组，常规管理组（n=261例）和一体化管理组（n=261例），常规管理组采用常规社区护理模式，一体化管理组采用社区站点一体化护理管理模式，比较干预后两组患者疾病控制情况及药品知识掌握情况、服药依从率、健康知识形成率、健康教育参与率。结果：一体化管理组患者的高血压、糖尿病、冠心病疾病控制情况均高于常规管理组（P＜0.05）；一体化管理组患者的药品知识掌握率、服药依从率、健康知识形成率、健康教育参与率均高于常规管理组（P＜0.05），差异比较有统计学意义。结论：社区站点护理服务在“医院-社区-家庭”慢性病一体化管理中应用效果显著。

【关键词】社区站点护理服务；医院-社区-家庭；慢性病；一体化管理

慢性病即慢性非传染性疾病，该病的起病隐匿，病因复杂，病情迁延不愈。慢性病在老年群体中是一种高发的疾病，由于老年人缺乏对慢性病的认知，对健康知识的掌握不足，缺乏服药依从性，因此老年慢性病的病情不易控制。针对慢性病发病率高且负担重的特点，有研究提出“医院-社区-家庭”慢性病一体化管理模式，通过医院、社区及家庭的协同努力，采用一体化的管理模式，可以改善患者疾病症状，减轻患者疾病负担，帮助患者提高生活质量[1]。国内外研究表明，在慢性病一体化管理中，社区站点护理通过联络、监管、实践、反馈等，可以切实帮助患者提高健康知识及用药知识的知晓率，提高服药依从性[2]。本研究对比常规社区护理模式及社区站点一体化管理模式对患者疾病的影响情况，探讨社区站点护理服务对“医院-社区-家庭”慢性病一体化管理的作用，现报告如下。

1. 资料与方法
   1. 一般资料

    择取2021年1月至2021年12月上海某社区站点接诊的慢性病常住居民522例，根据不同治疗的护理模式分为两组，常规管理组（n=261例）和一体化管理组（n=261例）。常规管理组男性患者132例，女129例，年龄区间为62～80岁，平均年龄（72.16±3.45）岁，其中高血压患者134例，糖尿病患者84例，冠心病患者43例。一体化管理组男性患者135例，女126例，年龄区间为64～78岁，平均年龄（72.34±3.22）岁，其中高血压患者142例，糖尿病患者75例，冠心病患者44例。一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2方法

常规管理组采用常规社区护理模式。

一体化管理组采用社区站点一体化护理管理模式，①组建社区站点慢性病管理团队：由医师1名，护理人员2名、健康管理师1名和社区工作人员组建。并成立慢性病咨询门诊。对入选患者开展定期的家访及电话随访。②对患者信息进行采集并录入管理档案：对患者的基本信息、病史、其他慢性病情况及家庭成员资料进行记录，建立社区慢性病档案。每周进行一次随访，随访时检测患者的血压、血糖、心率等生理指标并进行记录，根据患者病情的控制情况每月制定合理的治疗方案并对患者进行定期的健康检查。③开展健康教育宣传：社区站点每周开展健康知识讲座，并制作健康手册，定期开展健康知识有奖问答活动，提高患者参与的积极性。④充分利用网络手段，构建“医院-社区-家庭”慢性病一体化管理平台：采取信息共享、两级医院双向转诊的工作办法，做好社区与医院、家庭的对接，以病人为中心，倡导患者积极参与。利用社区服务站点的数量优势，制定个性化的防治方案，规范患者的诊疗。

2组患者均干预随访半年。

1.3观察指标

     比较2组患者疾病控制情况，比较2组患者药品知识掌握情况、服药依从率、健康知识形成率、健康教育参与率。

1.4统计学方法

     采用Spss 26.0进行数据分析，计量资料呈正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用X2检验，研究标准为P＜0.05。

2. 结果
   1. 2组患者疾病控制情况对比

一体化管理组患者的高血压、糖尿病、冠心病疾病控制情况均高于常规管理组（P＜0.05）。如表1。

表1 疾病复发情况表（n，%）

2.22组患者健康知识掌握情况对比

  一体化管理组患者的药品知识掌握率、服药依从率、健康知识形成率、健康教育参与率均高于常规管理组（P＜0.05）。如表2。

表2 健康知识掌握情况表（n，%）

3. 讨论

随着生活水平的提高，不良的饮食习惯、生活习惯以及人口老龄化多重因素性影响，一些慢性病如高血压、糖尿病、冠心病等在老年人中高发，成为危害老年身体健康的常见疾病。现阶段，由于老年患者对疾病的认知较低，服药依从性较低，造成无法对疾病良好的控制。社区站点提供的是公共卫生与护理理论相结合，并应用于社区领域的综合性服务。一般以家庭为单位，以社区为范围，以护理需求为导向，为需要提供护理服务的个人及家庭提供健康教育、慢性病管理、康复管理等多项基层护理工作[3]。由于我国社区医疗尚在起步阶段，人力资源及资源配置等相关医疗水平存在不足，导致部分患者对社区医疗的信任不足。社区站点的发展是优质的医疗资源向基层辐射的结果，社区站点接受着来自社区义务人员的监管，对于社区患者可以更好的了解其病情，对患者也起到健康守门人的作用。

目前，社区慢性病的主要治疗手段为药物控制，提高患者服药依从性及健康知识的掌握程度对社区慢性病防治具有深远意义。以社区站点为基点构建“医院-社区-家庭”慢性病一体化管理，有利于实现对慢性病的普及、预防及治疗。本次研究中一体化管理组患者慢性疾病控制情况及健康知识掌握情况均高于常规管理组（P＜0.05）。提示了依托社区站点区域化的服务优势，嵌入专业医疗服务，针对不同需求的老人，立足于社区站点，以护理监管为主要服务模式，网络服务为主要工具，以“健康养老档案”为服务起点，为辖区内老年人提供多元化、多层次、专业化的医疗护理服务，可以有效提高老年慢性病的控制效果，提高慢性病防治知识的普及。

参考文献：

[1]马佳佳, 牛淑珍, 王莉,等. 我国145所二级或三级医院开展慢性病居家康复护理服务的现状调查[J]. 护士进修杂志, 2021, 36(21):6.

[2]罗琴, 梁海伦. 基于慢性病护理模式的家庭医生制度推进现实问题分析[J]. 中国全科医学, 2020, 23(14):6.

[3]王杉, 肖朋, 吴欣,等. 北京市朝阳区居家慢性病老年人上门医疗护理服务使用及需求现状研究[J]. 护理研究, 2020, 34(6):4.