1例行3D腹腔镜胰十二指肠切除患者的围手术期ERAS护理

1例行3D腹腔镜胰十二指肠切除患者的围手术期ERAS护理

许文

荆门市第一人民医院肝胆胰外科Ⅱ病区、疝外科   湖北荆门 448000

腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）是治疗胆总管中下段、 十二指肠、胰头部以及壶腹部恶性肿瘤的主要手段， 是腹部外科复杂、创伤大的手术之一［1］，切除范围广，涉及脏器多，需清除周围淋巴结，且重建消化道复杂，术后并发症如感染相关并发症、胃瘫综合征、胰肠吻合口瘘等发生率极高， 严重影响病人生活质量与康复进程，同时带来沉重的 经济与精神负担。临床数据显示，胰十二指肠切除术术后并发症发生率达到了30% ～ 60% ，对患者手术疗效影响极大［2］。临床中仅依靠外科技术难以实现对胰十二指肠切除术并发症的控制，还需对患者实施针对性康复护理。本研究以1 例胰腺癌患者行LPD 实施围手术期个体化快速康复外科 ( ERAS) 的护理策略为主线，积极完善和探索规范化、人性化的 护理方案，为患者提供专业、全面、全程、优质的疾病专科治疗及护理。结合前期的工作，总结出相对优化成熟的LPD手术流程及围术期ERAS护理管理策略，力求将ERAS理念贯穿于LPD  围手术期各个环节中，并注重个体化实施，最大限度地降低手术带给患者的生理和心理应激，从而达到加速康复的目的。现总结报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

患者刘传银，男，65岁，住院号：1112652； 患者于2019-2-11，因“皮肤巩膜黄染1月余”入院。查体: 上腹部隐痛。患者精神食欲不佳，大便陶土色，小便刺黄。血生化检查结果示:总胆红素335.9umol/L，直接胆红素298.1umol/L，谷丙转氨酶394.0U/L，谷草转氨酶209.0U/L，葡萄糖7.5mmol/L； 肿瘤标志物 CA199 343.1U/ml。腹部增强 CT 示: 支气管炎、肺气肿、肺大泡；胰头占位，考虑肿瘤性病变可能？主胰管扩张，肝内胆管扩张。术前诊断考虑 ①胰腺占位性病变; ②梗阻性黄疸; ③肺气肿，支气管炎; ④内风湿病。

1．2 术前护理评估

患者有以下高风险因素: 恶性肿瘤，肺气肿，支气管炎，预计手术时间 ＞ 4 h; Caprini 血栓风险评分 3 分( 中危) 。

1．3 手术

术前充分评估、预判、制定胰头占位处理预案; 精准的手术设计，精细的术中操作，脑、眼、手高度协调; 微创化理念应用，无菌及无痛原则。手术时长为 550 min，出血600 ml，输人血白蛋白20 g。术后病理: 胰腺高中分化腺癌，肿瘤大小 5．0 × 5．0 × 3．0 cm，伴有坏死，可见神经侵犯，小灶区域侵犯十二指肠肠壁肌层全部。

2 围术期个性化护理策略

2．1 术前护理

2．1．1 入院宣教

责任护士主动进行自我介绍，秉承微笑暖心护理服务宗旨。介绍病房环境及相关注意事项，介绍同病房病友相互认识增进感情，缓解焦虑心情。

2．1．2 预防跌倒坠床

入院责任护士进行跌倒坠床评分，告知家属跌倒坠床相关危险因素，抬高床挡并确认其 功能良好，悬挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌等，必要时签署知情同意书，并进行重点交接班及护理记录。洗手间放置坐便器，嘱患者勿突然坐起 或站立，以防止体位性低血压。

2．1．3 肺部功能锻炼

严格戒烟，常规肺功能筛查，责任护士利用微信推送科室自制呼吸功能锻练视频，告知呼吸功能训练的必要性，指导患者做肺康复锻炼。在具体实施中，责任护士根据患者的病情特点采取个体化的呼吸功能锻炼措施，包括缩唇呼吸锻炼，每日吹气球锻炼呼气功能，有效咳嗽。

2．1．4 黄疸的护理

患者因胆道梗阻存在黄疸症状，遵医嘱予以监测血糖、护肝、解痉止痛、抑酶、抗感染、 增强免疫力等对症治疗。，皮肤瘙痒嘱患者切勿抓挠，避免如香皂等刺激性物品接触皮肤，每日早晚两次指导家属为患者进行温水擦浴，注意隐私保护，水温 32 ～ 34℃，防止着凉。必要时擦浴后全身涂抹炉甘石洗剂。

2．1．5 穿刺引流管的护理

患者术前于局麻下行超声引导下肝内胆道穿刺术，穿刺前告知患者及家属留置引流管的意义及重要性，穿刺过程中注意无菌操作与 护理配合，穿刺后使用 D 形导管固定装置固定穿刺处导管，外层使用 20 cm×20 cm 的 3M 透气透明敷贴覆盖，外露导管 10 cm 处使用 C 形导管固定装置固定，导管末端与引流袋连 接处贴标识以准确识别。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量。胆汁引流量连续 3 d 超过450 mL/d 且胆汁颜色清亮，遵医嘱嘱患者口服胆汁，避免离子紊乱，促进消化吸收。

2．1．6 营养状况评估

责任护士采用 NRS2002 评分表对患者进行营养筛查，≥3 分提示存在营养风险。由院营养科为患者制定营养计划，遵循以肠内营养为主、肠外营养为辅的原则。

2.1.7心理护理 

社会支持系统管理社会支持系统是病人应对压力的重要外部资源，为应激状态下的个体提供保护作［3-4］。病人的家庭成员有照顾病人的义务，并且为治疗提供经济支持以解除病人的后顾之忧。家人及朋友的理解与支持，可使 病人保持良好的心理状态。在术前教育过程中，病人来自农村，文化水平低，体检发现胰腺 癌，缺乏对疾病的认识，没有心理准备，手术成功与否压力大，极度焦虑、恐惧， 我们理解病人的心情，认真解释手术治疗的必要性，鼓励病人树立信心积极配合治疗。 使用图文并茂、通俗易懂的ERAS宣教手册完善术前健康教育，帮助患者更加全面地认识乙肝、糖尿病与胰腺癌; 经过良好的术前宣教，采用焦虑自评量表评估患者没有明显的焦虑情绪，患者期待手术并积极配合治疗。

2．2 术中护理

2．2．1 心理护理

术前1d 由手术室护士进行术前访视，详细询问病史，为患者预先介绍手术室环境，缓解焦虑。手术当日接患者进手术室，建立静脉通道，遵医嘱静点抗生素预 防感染，协助麻醉师进行气管插管及桡动脉穿刺。

2．2．2 坠床与压疮的护理管理

   巡回护士与手术医师共同为患者摆放体位，平卧位，上肢外展小于 90°，双下肢外展小于60°，避免臂丛神经麻痹或损伤，呈大字位，采用床单包裹固定，防止坠床。研究表明，Braden 量表不能完全准确预警 手术压疮的发生［5-6］。斯卡特触发点术前压疮筛查量表经过多次专家评估，更具严谨性、系统性与动态性［7］。术前我们均采用该量表进行评估，患者骶尾等骨隆突处使用新型压疮预防敷料。铺加厚无菌巾，防止身体潮湿，手术结束时 护士撕开敷料观察局部皮肤，无潜在压疮发生，转运患者时 做好科间交接班，保证护理连续性。

2．2．3 牙齿保护

   患者的活动性假牙入手术室前全部摘除。松动的牙齿用缝线打手术结，留10cm于面部， 用3M 胶贴粘于下颌处，松紧度适宜，无牙齿处垫无菌纱布保护。

2．2．4 液体管理

采用目标导向液体疗法限制性输液，尤其限制含钠盐的液体，保证器官、组织的有效灌注，一般液体量不超过 1．2 mL/( kg·h) ，观察留置针是否粘贴完好无渗液。麻醉前30 min 预防性使用抗生素; 因手术时间超过3 h，术中加用1次抗生素; 遵医嘱静脉滴注低分子右旋糖酐溶液，以改善微循环，降低血栓形成的可能性，维持血流动力学的平衡。

2．2．5 体温管理

患者较消瘦，血液循环较差，手术室保持室温在 20～ 25℃，术中使用保温毯、暖风机保暖，保持患者体温在 36 ℃以上; 术中冲洗液适当加温，输液过程中采取加热装置等，避免出现低体温。

2．3 术后观察及护理

2．3．1 一般护理

2．3．1．1 疼痛及舒适护理

术后即时应用疼痛评估量表进行疼痛评估，根据病人的疼痛程度给予充分的镇痛，使用地佐辛微泵泵入及自控镇痛泵联合镇痛，镇痛时间延续至术后72h，教会病人及家属使用自控镇痛泵，病人可以根据自己的疼痛程度自行使用。自控镇痛泵效果不佳且疼痛评分持续高于6分时要及时汇报医生给予额外的镇痛药［8］，用药后30min内及时观察病人反应，进行效果评价。术后 1～3 d 每天 4 次使用NRS（数字评分法）对患者进行疼痛评分均为 3 分以下，患者镇痛效果良好，无恶心、呕吐不适; 术后第1天拔除尿管，减少导管刺激。

2．3．1．2 液体管理

遵医嘱记录出入水量，监测中心静脉压，注意输液量及速度，保持液体出入量相对平衡。术后第 2 天饮水50 ml，术后第3 天饮水 100 ml，术后第 4天肛门排气后即进食 轻流质饮食，辅助肠内营养。

2．3．1．3 预防血栓

术后当天开始指导患者及家属协助进行双下肢踝泵运动; 术后第 1 天开始下肢间歇充气加压泵治疗，每次20 min，每天 2 次; 术后当天协助患者进行床上活动，术后第1天床上半坐卧位; 在病区规划了记步走廊，配备助行器保障患者安全，防体位性低血压和低血糖等不良反应发生; 术后第 1 天起遵医嘱应用低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗，至术后第5天患者能自由下床活动后停用。

2．3．1．4 气道护理

有效镇痛、保持气道通畅( 鼓励并协助患者 尽早进行术前深呼吸功能锻炼、有效咳嗽及拍背排痰)、早期下床活动以及雾化吸入糖皮质激素、支气管扩张药物等防止肺部感染。

2．3．1．5 血糖管理

患者患有糖尿病，加上手术应激，术后出现短期胰岛素抵抗和应激性血糖升高，术后遵医嘱予以监控血糖， 输注液体内加入合理剂量的胰岛素，患者血糖控制在 6 ～10 mmol /L。

2．3．1．6 胃肠道功能恢复

术后第 1 天开始咀嚼口香糖，在充分镇痛的情况下鼓励患者进行床上活动，坐立，尽早下床活动。

2．3．1．7 术后并发症的观察及护理

2.3.1.7.1 胰瘘: 胰瘘是胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症之一。患者术后1周左右出现腹胀、腹痛、高热, 腹腔引流液增多呈混浊液, 腹腔淀粉酶增高而确诊。确诊后采用持续低负压吸引, 保持胰液引流通畅, 以防止胰液积存于腹膜腔内或外溢至切口及瘘口周围皮肤, 引起组织的消化及糜烂。瘘管周围的皮肤保持干燥, 以防止皮肤糜烂。采用静脉内营养,以补充营养、水分与电解质。给予0.9%氯化钠50ml+生长抑素6mg持续24小时微泵泵入以抑制胰腺分泌。经治疗后患者好转。

2.3.1.7.2 胆瘘: 胆瘘是胰十二指肠切除术后严重并发症之一。术后应准确记录胆汁引流量, 观察胆肠吻合口引流管引流液的性质及色, 保持引流管引流通畅, 若出现大量胆汁引流出来, 或术后有不明原因的腹胀应考虑到胆瘘的可能。

2.3.1.7.3出血: 术后大出血可由于胰液消化腐蚀手术区血管、凝血功能改变、消化道应激性溃疡、胃十二指肠动脉残端破裂所形成的假性动脉瘤突破入肠道等引起胃肠道大出血。常发生在术后48小时内。因此术后在严密观察生命体征的同时,要注意切口敷料有无渗血, 各引流管的引流量、颜色及性状。给予奥美拉唑静脉滴注以预防术后胃肠道应激性溃疡的发生。补充维生素K、维生素C, 必要时输新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。

2.3.1.8营养支持

采用早期营养支持治疗, 分为全胃肠外营养、 肠外营养加肠内营养、全肠内营养3个阶段。术后第一天起全胃肠外营养, 营养液于24小时内输完。术后4～5天起肠外营养加肠内营养, 肠内营养遵从少量、低浓度开始原则, 浓度不能>18%, 温度在38～40 ℃为宜。肠功能恢复后可进清淡流质饮食, 进食 后观察有无腹胀、腹痛现象, 以后逐步过渡到半流、普食。

2.3.1.9心理护理

胰十二指肠切除创伤大, 手术时间长, 患者置引流管多, 术后常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此应做好健康指导, 使患者有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛, 与患者交流使其了解病情, 告诉其各引流管的重要性, 帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境, 使患者舒适, 有利于休息。护士要加强巡视, 了解患者情绪变化, 随时给予心理安慰, 使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。

3 结果

患者术后体温正常，NRS数字评分法疼痛评分在3 分以下，术后第4天恢复通气，拔除胃管。术后 8 d 复查 CT 示: 胰十二指肠切除术后，下腹部未见明显异常密度灶及异常强化灶。腹腔引流液逐步减少，无出血、胰瘘、胆漏，术后第 12 天拔除胆肠吻合口引流管，术后第 15 天拔除胰肠吻合口引流管，肿瘤科会诊制定下一步治疗方案，术后第17天达到出院标准出院。术后每周进行 1 次电话随访，患者一般情况良好。

4 小结

腹腔镜胰十二指肠切除术由于消化道重建，创伤大，术后并发症多，在治疗及护理上都存在许多难点完善的术前准备及社会支持系统，术后有效镇痛，早期活动及进食，促进消化功能的恢复等快速康复外科理念被证实应用于ＬＰＤ安全有效。［9］采用精细化护理模式可促进病人康复，缩短了病程，减少了住院费用，在围术期护理上取得了较理想的效果，丰富了优质护理的内涵关报道。

［1］董芳芳 , 赵书敏 , 鲁华鹏 , 等 . 基于加速康复外科的全程营养管理模式在胰十二指肠切除术患者中的应用 [J]. 西部医学 ,2019,31(12):1952-1956.

［2］端传友，王新波． 糖尿病对胰腺癌患者胰十二指肠切除术 后早期并发症的影响［J］． 中国综合临床，2016，32( 02) : 160 － 164

［3］王裕珍，樊俭，陆莹，等．肝癌患者社会支持与生活质量的相关性调查［Ｊ］．护理学杂志，２００８，２３（５）：２６－２７．

［4］杨志芳，付菊芳，左秀萍，等．晚期癌症患者家庭照顾者希望水平影响因素及与社会支持相关性研究［Ｊ］．中国护理 管 理，２０１７，１７（５）：６２５－６３０．

［5］ Chen HL，Cao YJ，Zhang W，et al．Braden Scale Is Not Suitable for Assessing Pressure Ulcer Risk in Inpiduals Aged 80 and Older［J］．J Am Geriatr Soc，2015，63( 3) : 599-601．

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［7］ 王芝静，贾汝福，孙杰，等．神经外科侧卧位手术患者压疮预防及体位安置的研究进展［J］．中华现代护理杂志，2016，22 ( 29) : 4288-4292．

［8］　张锦行．开胸手术后应用疼痛规范护理的效果分析［Ｊ］．中西医结合心血管病杂志（电子版），２０１７，５（１９）：１１３－１１６

［9］　周永平，戴途，华志元，等．加速康复外科在胰十二指肠切除术的临床应用［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２０１７，２３（５）：３２０－３２２．