1例肺癌合并静脉血栓栓塞症老年患者的护理

1例肺癌合并静脉血栓栓塞症老年患者的护理

岳文丽

苏州大学附属第一医院  215000

【摘要】总结1例肺癌合并静脉血栓栓塞症老年患者的护理经验。护理要点包括：患者血栓抗凝及其治疗过程中出血倾向的观察及干预，上腔静脉压迫综合症的护理，抢救性化疗的护理，心理护理及营养支持的护理等。经过37天的精心护理，患者病情好转出院。

【关键词】血栓 上腔静脉压迫综合症 抢救性化疗 心理 营养支持

恶性肿瘤发病随年龄的增加而上升，发病人数在60岁左右达到高峰，并进入平缓期，发病率在80～84岁年龄组达到高峰。 2020年中国癌症新发病例数肺癌位居第一，其死亡率占癌症死亡总数的23.8%[1] 。同时癌症患者合并静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)的发病率高达20%，而且当癌症患者发生VTE后其死亡风险将增至7倍[2]。在临床中，由于肺癌合并VTE患者的抗血栓治疗情况复杂，治疗效果不理想，合并出血等不良反应风险较高，严重影响原定抗肿瘤治疗方案的实施，给我们的临床工作增加了许多难点[3]。我科于2021年9月收治一例肺癌合并VTE的老年患者，经过37天的精心护理，患者病情较前好转，予办理出院。现将护理体会报告如下。

1.临床资料

患者王某某，男，70岁，因“活动后胸闷气短一月余”于9月26日步行入院，入院诊断：纵隔淋巴结肿大，胸腔积液待查，肺部感染。入院时T 37.1℃，P110次/分，BP113/78mmHg，SPO2 90%，后予吸氧、抗感染、维持水电解质平衡等治疗。患者入院第二天血凝七项组套示：D-二聚体36.85mg/L,内科DVT3分，予注射用那曲肝素钙3075AxaIU抗凝治疗QD。于当日行胸腔穿刺术放置胸腔引流管一根，留胸水标本送检。9月30日胸水（病理）：（胸水细胞团块）见癌细胞，结合临床、胸水HE形态及免疫组化结果，支持诊断为转移性低分化癌，转移性低分化腺癌可能性大。10月6日患者右上肢肿胀，颈静脉怒张，后予双上肢B超示：右侧锁骨下静脉血栓形成。请介入科会诊，建议行上腔静脉支架置入术，患者拒绝,予注射用那曲肝素钙3075AxaIU抗凝治疗Q12h。10月11日，增强CT示:右肺多发淋巴结转移，上腔静脉及以远及左肺动脉栓塞;右锁骨下纵膈右肺门、右心、膈角、腹膜后肿大淋巴结，考虑转移，转移包绕右肺动脉心、包、食管及主支气管。心超示：轻度肺动脉高压，少量心包积液。同日，患者胸闷症状加重，有濒死感，氧饱和度89%，予调高氧流量至20L/min。患者胸闷症状较前好转，氧饱和度升至98%。于10月14日行抢救性化疗+免疫治疗，方案为：培美曲塞+卡铂+帕博利珠单抗。10月19日予贝伐珠单抗胸腔注药抗血管生成治疗。同日患者右侧腋下及胸壁出现紫色瘀斑，面积为15cm×20cm。请皮肤科会诊，会诊意见：洁悠神外用2喷Bid，地奈德乳膏外用QD。10月21日，患者瘀斑面积较前增大，其腹部、背部、臀部可见大片瘀斑，压之不褪色。10月23日患者血常规示：血小板19×109/L，血凝七项组套示：D-二聚体2.73mg/L，予停注射用那曲肝素钙，给予重组人血小板生成素注射液皮下注射，血浆、血小板静脉滴注行支持治疗。10月27日患者胸水较前减少，胸闷较前好转,皮肤瘀斑较前好转，其血常规示：血小板93×109/L。11月1日患者血常规示：血小板185×109/L，血凝七项组套示：D-二聚体4.06mg/L,皮肤无瘀斑，病情较前好转，予办理出院。

2.护理

2.1血栓抗凝治疗及其治疗过程中出血倾向的观察与干预

VTE是包括深静脉血栓和肺动脉栓塞两种临床表现形式的一组血栓栓塞性疾病，其中深静脉血栓又分为上肢深静脉血栓和下肢深静脉血栓，是肿瘤患者常见的并发症之一，在活动性肿瘤，尤其是肺癌活动期的患者中，VTE的发生风险更高[4]。

2.1.1血栓抗凝治疗的护理

患者入院后血凝七项示：D-二聚体36.85mg/L，内科DVT评分为3分，予预防性使用注射用那曲肝素钙抗凝。抗凝过程中，密切关注患者的血凝指标的动态变化，及时记录和汇报医生；并检查患者的局部情况，如腹壁注射部位有无出现硬结、瘀斑、疼痛等。采用缓慢推注药液10S，针头停留10S,拔针后不按压，有出血或是水肿则按压3min的方法[5]；用1ml注射器，抽吸药液时注射器内留置0.1ml左右空气，注射前避免针尖附着药液，注射时针尖向下将空气弹至药液上方，再进行低分子肝素的皮下注射；规范有效选择注射部位，2次注射点间隔2cm以上[6]。患者病情变化，及时对其进行动态评估，其内科DVT升至12分，床头悬挂高危警示牌，班班交接。患者右上肢肿胀，每天用软尺测量肘窝上10cm处臂围，观察肢体肿胀处皮温、颜色等情况，做好记录。关注双下肢肢体周径是否有显著差异，警惕有无下肢深静脉血栓的形成。患者处于肺栓塞急性期，在抗凝治疗的同时，指导患者绝对卧床休息，可取半卧位，同时减少肢体活动，避免下肢屈曲。嘱患者勿用力排便，保持大便通畅。患者住院期间有便秘，指导其进食含纤维素丰富的食物，并给予开塞露灌肠。在患者血流动力学稳定、规范抗凝治疗、排除双下肢深静脉血栓后，予10月29日给予患者下肢适当的活动和被动的关节运动。患者出院时右上肢肿胀消失，住院期间未发生血栓延伸和致死性的肺栓塞。

2.1.2出血倾向的观察及干预

在肿瘤患者临床确诊时，70%~80%的都已经处于中晚期，对其治疗通常以化疗为主。而在化疗后，肿瘤患者较易出现骨髓抑制、白细胞下降等许多毒副作用，部分患者还会出现血小板减少现象，严重的会导致出血，威胁到患者的性命［7］。而低分子肝素是一种抗凝抗血栓的药物，其出血的危险性也不容忽视。因此，该患者的出血倾向的观察和干预尤为重要。

基于患者此次病程情况，对该患者进行医护联合查房，制定个体化护理计划：（1）严格卧床休息；（2）心电监护持续监测心率、血压、氧饱和度的变化；（3）对瘀斑范围用记号笔沿瘀斑外围做好大小标记，便于观察瘀斑大小变化，每班测量瘀斑大小，与前一次的比较并记录。指导患者翻身轻柔，避免碰撞。（4）观察皮肤及黏膜有无出血点，询问患者尿液大便颜色，有无牙龈出血，痰中带血等情况；活动后有无肌肉关节的痉挛、疼痛、及早发现出血征象。每班关注患者神志及瞳孔的变化，做好记录，警惕颅内出血的发生。（6）遵医嘱予重组人血小板生成素注射液皮下注射，血浆和血小板支持治疗。在患者住院期间，床位护士及时关注患者血凝指标及血常规相关指标，及时与医生沟通，准确记录。患者10月27日瘀斑消失，出院时血常规示：血小板185×109/L，结果正常。

2.2上腔静脉压迫综合症的护理

上腔静脉压迫综合征( SVCS) 是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻，相互影响所致的症候群。患者出现急性或亚急性呼吸困难和面颈部肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部瘀血、水肿，进而发展为缺氧和颅内压增高[8]。癌症患者血液呈高凝状态，加之肿瘤细胞以及其分泌的相关物质可通过与机体细胞相互作用产生促凝血因子，对凝血系统产生影响；部分恶性肿瘤细胞可直接侵犯血管，损伤内皮细胞从而引起血栓形成。因此，肿瘤合并上腔压迫综合症的患者形成血栓的可能性更大。

监测患者生命体征及病情变化，给予心电监护，氧气吸入，保持呼吸道通畅。患者住院期间发生呼吸困难，给予调高氧流量，取头高脚低位，抬高患者床头45-50cm，使其膈肌下降，胸腔扩大，增加肺通气量，改善呼吸困难。指导患者有效的咳嗽，协助其翻身叩背，予吸入用布地奈德混悬液1毫克，生理盐水5mL雾化吸入，使粘稠痰液溶解利于咳出。测血压以左上肢为准，避免在右侧肿胀肢体测血压。患者上腔静脉压迫，且化疗药物刺激性强，易出现静脉炎，本科患者采用股静脉置管，由经验丰富的麻醉科医生操作;严格控制输液速度，保持管道通畅，每天补液后用100U/ml肝素稀释液6-8ml冲管，避免血栓的形成。患者出院时，颈静脉怒张消失，右上肢肿胀消失，上腔压迫症状较前缓解。

2.3抢救性化疗的护理

抢救性化疗是基于肿瘤急症、化疗进展及支持疗法和监测技术进步，以抢救为目的的化疗。在肺癌患者中约有 4 /5 以上为非小细胞肺癌，而近七成的非小细胞肺癌患者在发现或确诊时已处于中晚期，错失了最佳的手术治疗时机。对于处于危重期的肺癌患者，临床主要采用抢救性化疗手段予以治疗，以最大限度地提高患者的生存质量，延长患者的生存时间[9] 。

患者病情进展迅速，行抢救性化疗，化疗过程中随时可能因化疗副作用发生心跳呼吸骤停等情况，因此，给予患者个性化化疗相关护理，积极采取措施降低化疗相关副作用，保证化疗的正常进行。化疗前一天，详细告知患者化疗相关流程、药物作用及其有可能出现的不良反应。床边备好吸引器，简易呼吸球囊等紧急用物。化疗前给予患者雷贝拉唑10毫克口服QD，地塞米松4.5毫克口服BID，维生素B12注射液1毫克肌注。化疗当日，严密观察患者生命体征，根据化疗药物性质和病人的情况，使用输液泵严格控制化疗药物的滴速，培美曲塞70滴/分（点滴系数为20gtt/ml），卡铂65滴/分，帕博利珠单抗36滴/分，保持静脉通畅。严密观察患者有无恶心、呕吐等不良反应。饮食给予高蛋白、高维生素清淡易消化食物。给予患者鼻导管+面罩吸氧，缓解胸闷。患者化疗过程顺利，生命体征平稳，未出现恶心、呕吐等不适症状。

2.4心理护理

患者焦虑自评量表( SAS) 评分 68 分，为中度焦虑。护士主动与患者交流，为患者介绍其所用药物的作用、用途及每一项诊疗措施的必要性，最终取得患者的全力配合。由于处于疫情期间，鼓励患者与家属视频通话，缓解其焦虑情绪；在符合防疫要求的情况下，临时给予一位家属的短期探视。告知患者疾病的发展与转归，使其面对现实，做好长期治疗的心理准备以及保持良好心理状态，有利于治疗和康复。最终取得患者和家属的全力配合和支持，达到医护、患者及家属共同努力的目的。

2.5营养支持的护理

营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症，同时肿瘤的高代谢和脏器侵犯使患者营养物质损耗增加，合成减弱，应用营养筛查与评估工具对肿瘤患者进行有效的评估，早期发现有营养不良风险的患者对于预防治疗和改善患者疾病的预后和降低患者医疗保健成本有重要意义

[10]。

患者9月27日生化全套示：白蛋白34.5g/L，NRS2002评分为2分；患者肺癌确诊，每日胸水引流量达1000毫升，及时对患者进行动态评估，NRS2002评分为5分，评定该患者存在营养风险，给予相应的饮食指导。患者身高165cm，体重65kg，每日所需能量为1625-1950kcal。患者纳差，现每日食量约750kcal，请营养科会诊给予个性化的特配营养合剂150mlbid口服（360kcal）及安素6勺＋250ml温水Tid口服（750kcal）。饮食予高蛋白、高维生素、高热量饮食如：瘦肉、鱼、绿叶蔬菜、红枣、山药、扁豆、橘、苹果等。指导患者家属为其准备食物要多变换花样、口味，以促进食欲，禁食生冷油腻、辛辣刺激、粗糙硬固的食物。告知患者要少食多餐，细嚼慢咽，按需进餐，微波炉24小时为患者开放以方便热饭。予以白蛋白输注，血浆支持治疗。其住院期间共输注白蛋白200克及血浆400毫升。患者出院前复查生化全套示：白蛋白24.5g/L。

3. 小结

本例患者从病情变化开始，护士在第一时间观察到血栓及其抗凝治疗过程中的出血征象，果断做好预防及其干预，有效减少并发症的发生；在患者进行抢救性化疗时，给予积极的心理护理和营养支持，保证患者的生命安全，促进其身心的全面康复，患者顺利出院。

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