电子病历引发医疗纠纷的原因分析与解决方式方法

电子病历引发医疗纠纷的原因分析与解决方式方法

陆华

复旦大学附属中山医院青浦分院医务部 上海 201700

摘要：本文中探讨分析了电子病历在应用过程中产生医疗纠纷的主要原因，并探讨电子病历的优化方式是在为我国现代化的电子病历应用提供帮助与参考，对于改善我国的现代化医疗环境以及提高电子信息管理质量来说有十分积极的作用。

关键词：电子病历；管理分析；医疗纠纷；解决方案

电子病历是新时代病例的新样式和新表现形态电子病历，在应用过程中不可忽视病例，这一资料本身所具有的特性。病历是医疗工作在诊疗过程中的真实记录和总结，同时也是医务人员探讨疾病防治规律和处理方式的宝贵经验，这也是处理医疗纠纷并且化解诊疗矛盾的重要法律证据，所以在信息时代中做好有效的电子病历的有效管理，能够有助于促进医患关系和谐并且化解医疗矛盾，使现代医疗环境得到改善，这对于提高医疗质量来说有着十分重要的价值和意义。

一、电子病历应用过程中出现医疗纠纷的主要原因

1. 电子病历应用缺乏良好的标准

在电子病历应用过程中导致医疗纠纷的因素较多，而没必要的规范以及标准是主要的影响因素，一方面来说，电子病历在实施过程中缺乏完整的信息规范标准和数字化操作要求，这就导致电子病例在使用和管理时存在较多的漏洞与缺陷，并不能够从制度和规范的角度针对电子病历进行管理，导致医疗纠纷和矛盾产生。另一方面电子病历在应用时目前还处于初级发展阶段，所以缺乏对应的法律法规支持，尤其是在电子签名和信息调阅等多个环节出现保密性不足和强制力不够等问题。医务工作者在进行电子病历的记录和应用时出现了不规范的操作，进而导致电子病历无法从法律体系上得到有效的界定和明确，进而产生的医疗纠纷和医患矛盾。

2. 电子病历缺乏良好的安全性

目前医疗事业正在不断推行诊疗数字化和网络服务的建设，而在社会和病患群体中有效的医疗知情权的保护也受到了社会各界的高度重视。但目前在社会发展过程中，由于电子病历的过度使用以及不规范使用而引发的各种安全风险和隐患也是不可忽视的。目前电子病历在使用时缺乏良好的执行和监督力度，在电子病历审阅、传输、储存和转移的过程中十分容易出现信息安全风险，例如电子病例资料缺失和非法利用等这对医疗单位和病患甚至是社会都造成了极大的安全隐患。其次，目前在社会环境中电子病历的相关管理工作中，并没有建立完整的医疗安全管理体系，尤其是在技术上存在技术结构不完全和体系不健全的管理问题。这就导致电子病历在深层次的角度进行加工和应用存在不可预知的安全隐患，而这也对电子病历的应用和普及造成了安全方面的障碍。

二、电子病历背景下的管理记录方案与质量指标评估

在进行临床治疗时，有部分医务人员片面的追求治愈率的提升，而在进行电子病历统计时，有可能会将本来属于好转的疗效放入治愈的栏目中，或者把临床症状的暂时消失，直接判断为治愈也或者直接将患者的临床症状作为治愈的判断标准，而并没有考虑最终的实验室检查结果等。死亡率对于医院的管理来说也至关重要,DRGs进行医疗机构绩效评价时一般采用“低风险组死亡率”来反映医疗质量,首页填写错误诊断及编码、遗漏诊断及编码可造成分组错误，影响记录数据的准确性。故而在进行质量疗效的大电子病历统计时，工作人员需要在软件中设置合理的疾病编码以及手术操作编码等指标，通过合理的记录编码设置保障疗效质量指标的记录准确性。

在现代公立医院中，管理人员将医院电子病历系统评价体系应用于其中，并开展必要的管理，能够帮助工作人员了解科室当天和当月的治疗状况，了解患者的反馈，而在此基础上，工作人员还能够了解各个科室在工作时存在的不足之处，是科室管理人员提前制定好未来的发展规划，再提高医院电子病历系统绩效评价体系应用效果前提下，提高医疗服务质量和服务水平，使医院的整体管理水平得到进一步的提升。门诊和入院诊断标准在进行记录时，包含的内容有两个不同的方面，首先指的是出院的患者中在入院时和出院时的诊断标准的差异。其次则是指一些需要确诊的疾病需要患者在入院后经过一段时间的观察和分析，才能确认而对于一部分一目了然的疾病，例如患者由于创伤出现骨折或者烧伤的疾病时，这类状况就不应该被列入其中。在进行诊断时，一般情况下需要根据患者的主要诊断和对比诊断来进行判断，只有符合诊断标准，才能将患者的最终数据进行记录，而如果在检查过程中出现了疑似或者不确定的状况，则不应当将其录入到患者的疾病确诊结果中，在对患者进行记录时，工作人员需要按照要求对最终的诊断结果和患者的治疗结果进行记录。尤其是记录患者的病情状况时，需要做出相应的判断，并按照最终的准确值做出相应的记录，以保障后续的疾病记录工作能够更为顺利的开展。

而在对患者的确诊日期进行记录时，工作人员也需要做出相应的判别。由于不同的疾病在作出诊断时，其时间有所差异，有部分患者的数据一目了然，又有一部分患者在入院后需要按照要求进行鉴别后才能明确，故而在进行日期的记录时，就需要根据患者的最终确诊时间和开始治疗时间来做出相应的判断。目前有许多医务人员在进行记录时，可能会选择较早的日期作为患者的确诊时间，而这类问题对于记录人员在进行数据的记录时，可能会导致医疗活动的记录和后续调查工作的开展受到影响，在录入电子病历信息时，记录人员需要注意修正。

三、大数据背景下的电子病历记录方案

电子病历信息记录中手术次数以及患者的切口和愈合等方面的内容，是与记录质量有关的资料，也是对手术科室工作量和工作质量进行评估的重要指标。而电子病历信息填写说明中，目前大多数医院都没有设置相应的规范，所以在进行记录时，整体来说存在一定的问题。例如手术次数在进行记录时，按照实际手术次数进行记录，对于同一次手术做了两个或两个以上的手术操作时需要按照一次手术进行记录。但在进行记录时，需要工作人员按照更加重大的操作编码报表进行处理。一般情况下来说为了保障手术指标的记录质量，工作人员需要对最终的结果作出评估，对于进行了多操作手术的患者进行相应的手术结果记录，以保障手术记录的准确性。

切口与愈合是电子病历记录工作中较为重要的一项内容，一般情况下来说，工作人员在进行记录时，往往只记录一期手术完成缝合的切口。在手术完成后对患者进行的切开引流或者部分缝合的在手术完成后对患者进行的切开引流或者部分缝合的操作则不进行记录，例如临床上较为常见的扁桃体切除术和人工流产等手术。在研究中一般情况下，对未拆线自动出院或者死亡无法进行观察的患者则不对其进行相应的记录。

手术并发症记录是电子病历记录的一项重要内容，手术并发症记录所指的是手术中以及手术后导致患者出现的并发症。而较为特殊的是：切口感染、组织器官损伤以及出血等这些早期并发症，一般情况下只不过是电子病历信息出院诊断中的其他诊断类型，一般情况下，不将这类并发症作为特殊的手术并发症进行记录，而坏死或者神经麻痹等晚期手术并发症，是患者的二次住院原因，故而在进行记录是需要将这类数据作为手术并发症进行记录。其中较为特殊的是产科的并发症，主要并发症或伴随疾病是产科的主要诊断，故而需要对患者进行相应的记录，以保障最终的结果。

总结

   电子病历信息是医院开展管理工作中，各项医疗单项指标或综合指标的重要原始数据资源，工作人员在进行现代化的电子病历信息分析利用时，可以选择与医院信息管理系统进行融合，记录人员需要随时从医院信息管理系统对病历的有关知识进行实时监控，了解数据管理过程中存在的问题，并及时进行有效的资料修正，对于其中的记录数据进行有效的逻辑维护和质量审核，只有对其进行合理的分析并做好层层把关，才能保障记录质量的及时性和准确性，保障我国现代化电子病历信息数据建设的持续性改进，使我国未来的医疗电子病历统计工作能够更为顺利的开展。

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