浅谈叶天士卫气营血辨证结合脏腑辨证于温病之治

浅谈叶天士卫气营血辨证结合脏腑辨证于温病之治

向爽

海军军医大学 

摘要：温病感受温邪所引起的一类外感急性热病的总称。又称温热病。属广义伤寒范畴。温病感受温邪所引起的一类外感急性热病的总称。

关键词  温病 叶天士  卫气营血 三焦辩证

温病作为一种逐渐被医家认知熟悉的疾病，其在辨证治疗方面，有着众多的思路与方法，对温病认知不断的发展，由原先伤寒学派的六经辨证到三焦辨证再到叶天士所创的卫气营血辨证，内容不断的被丰富，在这些医家对温病的认知中，叶天士的理论可以说是较为完备的了，简单就其学说而言，卫气营血辨证对温病已经算是精细如微了，但仔细分析叶天士的温病主张，我们可以发现就连他也并非独抱卫气营血辨证，视其为不二法门。

首先对其该学说进行一个了解，在细读其著作《温热论》后，会发现其主张的并非仅是上述的四个方面，还包括了三焦辨证以及脏腑辨证的一些影子，叶氏把温病毒邪侵犯人体由外到内分为卫气营血，病情的加深会伴随着向内程度的发展，但是人体不仅有内外之分，亦有上下之分；温邪有阴阳之别，侵袭人体亦有上下之分。其中也均是按照上述的四个层面发展的吗？显然不是，叶氏在其书中有明显三焦辨证的思想，如开篇一句即点明：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。指出温病邪侵犯人体上部阳位，肺先受邪，在这里是肺的卫气受到侵犯，若温邪不除，则按照由卫到气的顺序进行发展，变为肺热壅盛，这一步是符合叶氏四步传感顺序的，当然他还指出温邪犯肺或可传给同属上焦的心包， 关于其三焦辨证的思路也由此展开，暂时不去讨论气分向营血方面的传变，叶氏之处中焦当属脾胃二脏，可由上焦顺传而发，也可由一些易困脾胃之温邪如暑邪直接袭之，中焦之脏，不言卫气营血而言脏腑功能，亦颇有脏腑辨证之意。中焦病不愈则可传之下焦，叶氏把肝肾二脏作为下焦的邪犯之脏，既是考虑到脏腑的位置，又考虑到了病情发展的过程，下焦之病通常为温病发展后期的脏腑受损，温病之邪，容易耗伤阴液，久病伤肾，温病预后或者发展深入人体都会肾阴亏虚，出现五心烦热，盗汗等伴随症状，须在清残余温毒之余还要注意滋补肾脏，扶长正气；若热邪煎灼肝阴，则易出现肝亏而导致的肝风内动，兼在发热的温病之中，加重病情。而叶氏的卫气营血的后两步发展，并没有说明具体所对应的脏腑，而是直接用两者的发病症状进行阐述，如有营分出现了舌色的变化，而且这个阶段也是明确提出可以使用透热转气的方法；邪入血分则会出现皮肤的变化，精神的失常，甚至血热妄行而导致的淤血，使得温病病情辨证更加复杂。除此之外，温热病邪不能清之反用下法，邪毒一时虽不能透气入营，却能弥漫三焦，继续蒸腾阴液，造成全身发热，若处理不当，上中下脏腑毒邪俱能向内发展，届时难以治疗。

从叶天士的辨证来看，将卫气营血单独分割来看明显不合适的，将脏腑辨证结合一同分析才能更加细致入微：肺主卫，心主营，营卫二气日夜行于经络之间，邪犯于内，伤耗津液，以至昏寐，乃发内闭外脱之症，这是但用气分血分所不能辨析的；脾乃气血生化之源，某些温邪容易转入血分营分，多是由脾入手，如暑邪易袭中焦之脾胃，粘滞焦灼损耗脾胃，新血难生，旧血复感邪气而出现发斑，出血等血分症状，同时伴有纳差呕吐头晕，大便绵长等脾困湿热之象，这也是给了温病病情进展判断与提供了新的思路，可以根据相应脏腑受邪的特点，来估计温病毒邪的特点，进而进行精准的选方用药，甚至对预测温病的发展势态都有较好的参考意义；五脏之肾藏精，肝藏血，都是人体的精微物质，温邪多为阳邪，易伤阴，多在卫气分迁延不愈后发展到损伤津液精血，肝肾皆是温邪久之易损之脏，在温病后期或者发展态势危机之时可以通过如发热伴随自汗盗汗之肾虚症状，内风抽动，“四症八候”之肝虚风动证候都能为温病发展后期的治疗方向提供一个思路。

叶氏虽然在其温病辨证中没有三焦辨证的概念，但在对温病的病机分析时却经常用三焦分析来定位温病，这也是对他治温病独用卫气营血错误认知的一个佐证，如其《临证指南医案》中记载：“暑热秽浊，阻塞肺部，气痹腹满，宜以轻可去实。”叶天士将温邪辨为暑热与湿邪相合，主病脏在于肺，其宣发肃降功能受到影响，故而上中焦俱病，他指出，肺为娇脏，用药需清灵轻性之药；若中焦感受湿邪，脾之气机受阻，上下皆不能行，则会影响到整个三焦之气机，叶氏指出病在于脾，弥漫三焦，应以芳香化湿之药醒脾开胃，脾气一复，三焦之病自可愈合也，从这里也可以看到叶天士对温病辨证的全面考虑。

前文已经提到，叶氏的卫气营血辨证已经将如肺脾肝肾还有三焦的脏腑辨证考虑其中，只是他仅仅将其作为一个温病辨证的小小思路，本文所要论述的是要将脏腑辨证放到一个更重要的高度，与卫气营血一起来对温病进行精准的辨证。如叶氏提到的四个阶段的不同表现来预示温病的进展，但温病发病之快，形式之多变，不能以此为鲜而吃遍天，如果将经过多年发展丰富的脏腑辨证来一起辨证，无论是选方用药之精确还是预后护理都有着很好的指导效果。首先，脏腑辨证所涉及之五脏六腑皆各有所司，各有特点，如肺主气司呼吸，宣发肃降；心主血脉，藏神；肝主疏泄，藏血......其主管与卫气营血皆有着密切关系，外来温邪犯人体，首先是对人体功能上的破坏，如风温初感，侵袭卫气，出现头痛恶寒等症状，如邪不能一时胜，其表证亦轻，或不能察觉，此时肺脏之细微状况更易发觉，如咳，病若能在初起即被察治，对于治疗很有帮助；而我们根据所发生病况的脏腑，也能由其特点与伴随症状来辨证判断温邪的种类，方便选方用药，估计温病病情发展特点，如脾脏喜燥恶湿，易困于湿，若中焦先病，则多为暑湿邪困脾，在得到进一步确认前，可以提前进行选方用药，用以有效快速的阻止病情的进一步发展；其次，脏腑各有所主，尤其是五脏，具有丰富的五脏学说供以参考，五脏感病之脉各有不同，内经中五脏之病亦各有病色，如肾病主黑，脾病主黄......一些温邪感染人体而出现的临床症况通常伴随病脏一起出现，这也提示医家在治疗温病邪毒之时应当考虑到相应脏腑的护理，如肺热壅盛之温病，肺脏咳嗽之余，合皮毛之处亦可见有不正常之白色，这是肺阴亏虚所呈现的脏病色，因此在清肺泄热治疗温病的方药之外应不忘养阴润肺，防止余邪留恋，因脏腑娇弱而复发，此外，因多数温病毒邪发作均具有热象，根据脏腑辨证之后根据其病脏腑所主之经脉选用相应穴位进行补泻，也是减轻病症，治疗温病的一个思路；第三，温病之病情转化传变仅用卫气营血理论来解释是不够的，其传变也不是死板硬套的四个阶段一步一步发展，叶氏在温病辨证的过程中意识到了这一点，于是他会根据犯病之部位来辨证脏腑，但是脏腑传变的思辨并没有考虑，如果根据五脏之五行相生相克，子病及母，母病及子，脏腑表里传变，将温病辨证的理论与之结合，能起到更好的既病防变的效果，如脾胃互为表里，感受温病暑湿通常同时犯病；此外，受邪后对相关亏虚的脏腑进行适宜的调补也是温病预后调护的重要思路。

温病作为一种复杂多变的疾病，在几百年与医家的斗争中逐渐被人类所熟知，其中理论为一代代医家所完善，作为清朝温病四大家，叶天士无疑是其理论的集大成者，而然古语有言，古为今用，善至善也。通过脏腑辨证的加入，希望能够让现代医家对温病的治疗有更加深度理解与把握。

参考文献：1郑新卫气营血在内科热病的辩证论治规律探讨——附2391例分析报告[J];重庆医学;1980年06期

2沈仲圭 用药法初探[J];广西中医药;1980年04期

3翟明义;[J];中原医刊;1980年06期

4曾昭俭;胡枟;;微循环与温病卫气营血[J];四川医学;1980年02期