微创钻孔软通道引流术与常规开颅手术治疗高血压脑出血的临床分析

微创钻孔软通道引流术与常规开颅手术治疗高血压脑出血的临床分析

朱子进

安徽省望江县医院神经外科，246200

[摘要]: 目的：探究常规开颅手术与微创钻孔引流术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法：选取2020年1月到2022年1月我院收治的84例高血压脑出血患者作为本次研究对象，按手术方式分为两组，对照组给予常规开颅手术治疗，观察组给予微创钻孔引流术治疗，对照组40例，观察组44例。对比两组患者术后1d、7d血肿清除率、术后30d、术后90d神经功能缺损评分、术后6个月日常生活能力评定（ADL）等级。结果：两组患者术后7d血肿清除率无统计学意义（P>0.05）。观察组术后1d血肿清除率、术后30d和术后90d的NIHSS评分均低于对照组，但术后6个月的日常生活能力优于对照组，数据差异均存在统计学意义( P＜0．05) 。结论：高血压脑出血患者采用常规开颅术血肿清除明显，降颅压效果好，但创伤大；微创钻孔引流术治疗创伤小，并发症少，疗效显著，可明显缓解临床症状、改善神经功能、提高生活质量，与常规开颅手术治疗相比优势显著，有重大临床应用价值。 

[关键词]: 高血压；脑出血；常规开颅手术；微创钻孔引流术

高血压性脑出血是高血压中最严重的并发症，发病率很高，是危害人类健康的常见疾病［1-2］。该病起病急、病情发展快、病死率高，是我国人口中主要病死和致残原因之一，其发病人数近年来逐年升高，选择有效的治疗措施尤为重要[3-4]。目前急性期治疗包括内科治疗和外科治疗，外科治疗包括微创引流术和开颅血肿清除术。常规开颅手术是应用较为普遍，血肿清除率较高，但手术创伤大，脑组织损伤面积广，一定程度上不利于预后[5]。因此，寻找一种及时有效的治疗措施尤为重要。本次研究通过为84例高血压脑出血患者行不同手术方式，以分析微创钻孔引流术与常规开颅手术疗效，报道如下。

 1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会同意后纳入2020年1月到2022年6月收治的84例高血压脑出血患者，按手术方式分为两组，观察组44 例，其中：男24例，女20例，年龄 38～82岁，平均年龄( 63.5 ± 5.2)岁，对照组40例，其中：男22例，女18例，年龄 37～70岁，平均年龄( 60.3 ± 4.8)岁。两组患者一般资料无统计学意义(P＞0.05) ，有可比性。

1.2入选标准

1.2.1 纳入标准

①年龄 37～82 岁，失语、偏瘫等症状明显者；②生命体征平稳，发病 6h 内； ③经头颅CT检查明确符合《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[6]中高血压性脑出血诊断标准，确诊为高血压性脑出血。④对本次研究知情并同意。

1.2.2 排除标准

①颅内瘤或脑梗死等其他颅内疾病；②精神状态异常或不能自行配合研究者；③合并严重肝、肾、血液病等重大疾病者。

1．3方法

两组患者手术治疗前后均予以常规予以心电监护，监测患者生命体征,降颅内压，预防感染，调整内环境等治疗。

1.3.1 对照组

行常规开颅术，全麻，根据术前CT片示出血部位划定切口线，马蹄形手术切口，皮瓣翻吊固定，铣刀开颅（手术动力装置由重庆西山科技有限公司生产；国药准字Z20027416；产品规格：DK一N一MS），6～8cm 直径的骨窗，骨窗边缘硬膜悬吊止血，放射状剪开硬膜，避开重要功能区及血管穿刺针刺入颅内血肿腔（一次性颅脑外引流器引流管由山东大正医疗器械股份有限公司生产；批准文号：国食药监械(准)字2010第3661208号；产品规格：F12），缓慢吸出少量陈旧性血液后，经穿刺点将皮层切开 2～3cm 左右切口，形成窦道，显露血肿腔，彻底清除血肿腔内血肿，以双极电凝镊（一次性双滴水电凝镊由常州市延陵电子设备有限公司生产；药（械）准字：苏械注准20172251400；产品规格：FCY2A-200）电灼止血,棉片压迫,见脑组织下陷、变软、脑搏动好,取出血肿腔内棉片，未见活动性出血，创面贴敷明胶海绵，清点棉片无误，修补硬膜，置硬膜外引流管，回纳骨瓣,逐层缝合头皮。

1.3.2 观察组

借助定位尺采取脑立体定向原理标记血肿大致位置，穿刺点选定为血肿位置中心处，避开硬脑膜、表皮以及颅内重要血管。在局麻或全麻下行微创定向钻颅（定向钻颅手术器械包由大连七颗星医疗器械有限公司生产；批准文号：辽械注准20152030030；产品规格：SQ一B），并在血肿腔留置引流管（一次性颅脑外引流器引流管由山东大正医疗器械股份有限公司生产；批准文号：国食药监械(准)字2010第3661208号；产品规格： F12）连接闭式引流装置进行持续引流，次日向血肿腔内注入 1 万 U 尿激酶(生产厂家：马鞍山丰原制药有限公司，国药准字 H34021689) ，注入后将引流管夹闭 2 h 后放开引流，每12 h 一次，直至 CT 复查显示血肿大部分已清除。于术后 3～7d 常规复查 CT ，直至血肿大部分或完全消失后，夹闭引流管 24h，观察患者生命体征及意识状态变化情况，未见明显异常后，拔除引流管。

1.4 观察指标

比较两组患者血肿清除率、神经功能缺损发生情况及6月后日常生活能力情况。①通过CT观察两组患者术后 1d、7d血肿清除率，血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%； ②采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）对术后30d和术后90d的神经功能损伤进行评价，分值越高表示神经功能缺损越严重； ③日常生活能力: 于治疗6个月后应用ALD量表对患者日常生活能力进行评定，评定结果分为0级、I级、Ⅱ级和Ⅲ级，等级越低说明生活能力越强。

1.5 统计学方法

软件：SPSS23.0；统计学方法：（X±S）与n%表示计量与计数资料，t和x²检验；统计学标准：p＜0.05示差异存有统计学意义。

2 结果

2.1 血肿清除率

观察组术后1d血肿清除率低于对照组，差异有统计学意义( P＜0.05)，两组患者术后7d血肿清除率无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表 1 两组患者血肿清除率对比（%）

2.2 神经功能

观察组术后30d和术后90d的NIHSS评分均低于对照组，数据差异有统计学意义( P＜0.05)。见表 2。

表2 两组患者术后7d和术后30d的NIHSS评分比较表（X±S）

2.3 日常生活能力

术后 6 个月，观察组0级、I级患者明显高于对照组，Ⅱ级患者显著低于对照组，数据差异均存在统计学意义（P<0.05）；两组Ⅲ级发生率无显著差异，无统计学意义（P>0.05），提示观察组日常生活能力优于对照组。见表 3。

表3 两组患者术后6个月ALD等级比较表（例，n%）

3 讨论

高血压性脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出血，是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50～70岁的中老年人，但近十年来在年轻的高血压病人中也逐渐出现发病情况[7]。高血压性脑出血临床特点：突然出现剧烈头痛，常伴有躁动不安、嗜睡或昏迷。随着血肿量的增加逐渐出现言语不清、失语、对侧偏瘫、瞳孔的变化等。发病早期瞳孔缩小，血肿扩大，出现颅内压增高后，将引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，随后转为中枢性衰竭。高血压性脑出血的治疗：出血较少的，可以采取内科保守治疗，当血肿量大于30ml，或中线结构偏移0.5cm，或后颅窝出血量大于10mL，应外科干预。常用手术方法有：钻孔扩大骨窗血肿清除术、开颅血肿清除术、脑室出血脑室引流术、钻孔微创颅内血肿清除术。传统开颅手术需切开脑组织，有再次出血风险[8]。随着神经内镜、立体定位及神经导航等外科技术的普及，脑出血治疗安全性获得极大提升[9]。近年来，微创钻孔软通道引流联合尿激酶在脑出血的治疗中获得广泛开展，钻孔手术操作简便易接受，准确的穿刺并联合尿激酶合理应用，能及时清除血肿，减轻颅内压力，恢复受损脑神经，防止继发性病理改变对脑部产生损害。本次研究显示，两组患者术后7d血肿清除率无统计学意义（P>0.05）。观察组术后1d血肿清除率、术后30d和术后90d的NIHSS评分均低于对照组，但术后6个月的日常生活能力优于对照组，数据差异均存在统计学意义( P＜0．05) ，与武云龙、姚俊恒等[10-11]相关研究具有一定相似性，说明微创定向软通道引流联合高剂量尿激酶对于高血压脑出血患者进行治疗，能有效清除颅内血肿，恢复患者神经功能，提升患者生活能力。微创定向软通道能够在相对较短时间清除血肿，改善血液循环，恢复脑组织功能，缩短拔管时间，降低术后并发症，对预后神经功能恢复、日常生活能力提升有重要作用[12]。

综上所述，对于高血压脑出血患者采取微创钻孔引流术治疗创伤小，并发症少，疗效显著，可缓解临床症状、改善神经功能、提高生活质量，与常规开颅手术治疗相比优势显著，有重大临床意义，尤其适用于老年患者。 

参考文献

[1] 卓杰，闫华.不同剂量尿激酶在微创治疗高血压脑出血中不同保留时间的临床疗效分析[J].中国医院药学杂志,2014,34(18):1585-1588.

［2］ 王鹏.微创钻孔颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床疗效分析[J].山西医药杂志,2019,48(21):2668-2670.

[3]赵杰,乔丽.活血化瘀醒脑汤对脑出血患者术后神经功能及日常生活能力的影响[J].中西医结合研究,2018,10(4):196-197,200.

[4]连瑜,吴丽娥,刘丹,等.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血63例临床疗效观察[J].包头医学院学报,2015(4):105-105,106.

[5]江礼宾,聂鹰,杨厚明,等.早期微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床疗效[J].巴楚医学,2019,2(2):39-43.

[6]中华医学会神经外科学分会,中国医师协会急诊医师分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,等.高血压性脑出血中国多学科诊治指南[J].中华神经外科杂志,2020,36(8):757-770.

[7] 李建成.微创穿刺引流术在基底节区高血压脑出血患者中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2015,(22):72-73.

[8] 杨正东.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血患者的临床疗效比较[J].基层医学论坛,2022,26(7):82-84.

[9] 李会兵,金鑫,李永事,等.神经导航辅助神经内镜下老年高血压脑出血清除术与微创血肿穿刺外引流的效果分析[J].中国医药科学，2022,12（2）：147-150.

[10] 武云龙,岑卓英,梁春妍. 微创定向钻孔软通道血肿穿刺引流术与开颅术治疗高血压脑出血对照分析[J]. 锦州医科大学学报,2019,40(3):15-18.

[11] 姚俊恒,高永峰. 微创定向钻孔软通道血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血临床疗效观察[J]. 首都食品与医药,2020,27(10):26.

[12] 詹结民.定向双软通道引流联合高剂量尿激酶对高血压脑出血患者血肿清除率的影响[J].吉林医学,2021,42(3):687-688.作者简介：朱子进，男，1981-11，研究生