基于奥马哈系统的老年2型糖尿病延续性护理模式的构建及其应用效果评价

基于奥马哈系统的老年2型糖尿病延续性护理模式的构建及其应用效果评价

黄思莹[1]  ,张媛  ,韩正风[2]（通信作者）

（新疆医科大学第一附属医院 老年病科，新疆 乌鲁木齐 830001）

【摘要】目的：基于奥马哈系统（Omaha System）构建老年2型糖尿病（Elderly type2 diabetes mellitus，ET2DM）患者延续性护理干预模式并评价其应用效果。方法：采用便利抽样法选取 60 例于我院2019年1月－2019年5月间收治的ET2DM患者，采用奥马哈系统确认ET2DM核心护理问题，建立延续性护理干预模式，并在分析护理结局和效果。结果：60例ET2DM患者存在 11 项核心护理问题，分布于生理、社会心理、健康相关的行为和环境四个领域。与入院时相比，出院前和出院后1个月患者11个核心护理问题的认知、行为、状态的改善均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。与出院前相比，出院后1 个月时患者除了神经－肌肉－骨骼功能状态改善不显著以外，其他护理问题均有明显的改善（P<0.05 或P<0.01）。另外，与入院时相比，患者在出院前和出院后1个月的糖尿病知识测试得分和糖尿病自我管理行为得分明显提高，糖尿病患者特征性生存质量得分显著下降，差异亦具有统计学意义（P<0.05 或P<0.01）；与出院前相比，出院后1个月的上述指标的变化亦均具有统计学意义（P<0.05 或P<0.01）。结论：奥马哈系统可用标准化语言评估ET2DM患者的核心护理问题，在此基础上建立延续护理干预模式，能有效改善ET2DM患者的护理结局，增加患者自我认知，促进自我管理，提高生存质量。

【关键词】奥马哈系统；老年2型糖尿病；延续性护理；护理效果

国际糖尿病联盟2013年显示，我国成人糖尿病率为11.6%，老年人患病率更是高达20.4%，其和肥胖、高血压、高血脂等已成为影响居民健康和社会发展的重大问题[1]。由于糖尿病多伴有多器官并发症，特别是老年患者并发症的发生率更高。因此，护理人员协助老年糖尿病患者正确管理疾病，对于延缓糖尿病的病情发展，降低并发症和再入院率具有重要的临床价值[2-3]。奥马哈系统是一种由问题分类系统、干预系统和结局评价系统组成的护理实践标准化语言[4]，可全面评估患者的健康问题，指导针对性干预施，并进行效果评价[5]。延续护理作为整体护理的一部分和住院护理的延伸，是改善老年糖尿病护理结局，提高生存质量的优先策略。研究表明，延续护理使糖尿病患者30d内的再住院率降低30%，住院费用降低20%。本研究选取2019年1月－2019年5月期间我院收治的2型老年糖尿病（Elderly type 2 diabetes melltus，ET2DM）患者60例，以奥马哈系统为理论工具，分析ET2DM患者的核心护理问题，建立延续性护理干预模式，并在不同时间点分析患者对核心护理问题的认知、行为、状态的改善情况以及在疾病知识、自我管理行为和生存质量等指标上的改善程度，旨在为我国开展糖尿病延续护理的实践提供指导和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取我院2019年1月－2019年5月期间收治的便利抽样患者 60例为研究对象。患者入选标准∶1）符合《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》，即年龄〉60岁；2）确诊时间≥1 个月，住院天数≤14天；3）具有完全的认知和行为能力，沟通无障碍；4）无急性并发症或严重的慢性并发症；5）知情同意，自愿参加本研究。患者的排除标准∶1）糖尿病伴有肿瘤、脑血管、肝、肾等疾病的患者；2）意识不清或不合作或言语表达障碍者。

1.2 护理问题确认和护理干预

1.2.1 护理问题的确认

运用奥马哈系统问题分类表确定患者的核心护理问题，采用德尔菲专家调查法并进行适当修改，建立患者访视评估表，包括心理社会、健康、生理、环境 4个领域。心理社会领域包含12个问题，健康领域包含8 个问题，生理领域包含18个问题，环境领域包含 4个问题。每个护理问题的发生比例采用Likert 五级评分法，分别为0=不适用、1=20%、2-40%、3=60%、4-80%和5=100%。评估流程∶1）评估患者护理问题；首先确定患者健康问题所属领域，然后确定患者健康问题，再按照修饰因子进行分类描述健康问题。2）分析患者护理问题；将主要护理问题进行分类，指导制定护理方案，运用马斯洛人类疾病需求层级确定患者主要护理问题的先后顺序。3）随访；访视患者应用护理措施的效果，评估护理问题的解决情况，同时评估是否有新问题出现。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 住院护理

成立以医生、专科护士和责任护士为团队的实施小组，实施针对性的护理计划和护理措施，准确的护理诊断和护理评估。具体如下∶1）护理计划与护理措施；与医生沟通治疗方案后，结合奥马哈系统干预方案表，同患者及家属共同制定治疗和康复计划，从教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理和监测入手，采取个体化护理干预措施。出院前根据患者的健康状况和对糖尿病的认知水平制定出院计划，出院后持续评估患者认知、行为、状态。同时动态分析新出现的护理问题，及时分析否达到预期目标，然后根据患者实际情况调整干预措施。2）护理诊断与护理评估；护理诊断和评估贯穿于从患者入院至出院后的全过程，评估对象包括患者的一般资料、主要照顾者情况、患者心理社会状况、生理状况和健康相关行为等。重视患者的实验室检查数据和辅助检查结果，采用专科护理评估工具综合分析以上资料，结合马斯洛人类基本需要层次理论，进行合理的护理评估与护理诊断。

1.2.2.2延续护理

1）个人档案建立；患者出院前针对其临床资料等建立完整电子档案，以便出院后进一步延续护理干预。2）出院前健康宣教；对患者及其家属进行糖尿病饮食、护理及心理指导。3）综合评估及方案制订；出院前对所有患者血糖和糖化血红蛋白水平等相关指标检测，根据患者已有的糖尿病知识和心理健康情况制订出院后个性化护理措施。4）建立社区护理中心；医院与患者所在社区建立有效的沟通机制，定期组织医护人员对患者血糖变化情况进行统计分析，及时调整患者延续护理方案。5）生活指导；定期对患者进行心理、生理、行为健康和环境等方面的调查，对患者饮食和生活习惯等方面存在问题进行专业指导和疑问解答。

1.2.3护理效果的评价

参考奥马哈系统成效评分量表，采用 Likert5级评分法，从认知－行为－状况（Knowledge-Behavior-Status，K-B-S）三个方面对患者入院时、出院后和出院1个月时健康问题干预效果进行评价，分数越高，表明K-B-S越好。

1.3 观察指标

采用糖尿病知识测试问卷（Diabetes Knowledge Text，DKT）评估患者不同时期的糖尿病知识水平；采用糖尿病患者自我管理行为量表（Summary of Diabetes Self-Care ActivitiesMeasure，SDSCA）评估患者不同时期自我管理行为的改善情况；采用糖尿病患者生存质量特异性量表（Diabetes Specific Quality of Scale Life，DSQL）评估患者不同时期的生存质量改善情况。

1.4 统计学方法

采用 SPSS20.0软件进行数据统计分析，计数资料采用构成比表示，计量资料以平均数土标准偏差表示，组内比较采用重复测量方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

本研究共纳入研究对象 60名，研究过程中与患者建立充分的信任关系，60名患者全部完成研究。患者基本资料如表1所示。

表1  60例 ET2DM患者的基本资料

2.2 患者核心护理问题分析

如表2所示，60例 ET2DM患者存在11项核心护理问题，分布生理、社会心理、健康相关的行为和环境四个领域，其中排名前5位的核心护理问题为营养（100.00%）、神经肌肉骨骼功能（95.00%）、循环（93.33%）、卫生（88.33%）和药物治疗方案（86.67%）。

表2  60例ET2DM患者核心护理问题分布

2.3 患者护理效果分析

如表3所示。与入院时比较，出院前和出院后1个月患者11个核心护理问题的认知、行为、状态的改善均有统计学意义（P<0.05 或 P<0.01）。与出院前比较，出院后1个月除了患者的神经一肌肉一骨骼功能状态改善无统计学意义（P>0.05），其他护理问题在出院后1个月的认知、行为、状态改善均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。

表3  60例 ET2DM患者11个核心护理问题的护理结局分析

（注∶*，**表示与入院时相比，P<0.05，P0.01;#，#表示与出院前组相比，P<0.05，P<0.01。）

2.4 患者血糖变化分析

如表4所示，与入院时相比，患者出院前和出院后1个月的空腹血糖、餐后 2h 血糖和糖化血红蛋白均显著下降，差异具有统计学意义（P<0.01）；但与出院前相比，出院后1个月的空腹血糖和餐后2h 血糖也表现出下降趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。

表4  60 例 ET2DM患者血糖的变化

（注∶**表示与入院时相比，P<0.01。）

2.5 患者糖尿病知识、自我管理行为和生存质量变化分析

如表5 所示，与入院时比较，患者在出院前和出院后1个月的糖尿病知识测试得分和糖尿病自我管理行为得分明显提高，差异具有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；患者特征性生存质量得分显著下降，差异亦具有统计学意义（P<0.05 或 P<0.01）。与出院前比较，出院后1个月的上述指标的变化亦均具有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。

表5  60例 ET2DM 患者的糖尿病知识、自我管理行为和生存质量的变化

（注∶*，**表示与入院时相比，P<005，P<001;#，##表示与出院前组相比，P<0.05，P<0.01。）

3讨论

研究表明∶给予糖尿病患者护理干预有助于控制患者血糖水平，减少并发症，同时降低再入院率。ET2DM因病程更长，身体机能的进一步下降，则多伴有慢性并发症，故对于这类患者从确诊到病情加重住院的整个过程均需要科学护理。一旦护理工作实施到临床中，就有必要对其效果进行客观、准确的评估奥马哈系统是美国护士协会认可的12 种标准化护理语言之一，已广泛用于多个国家和地区的临床、社区、教育等领域。本研究将奥马哈问题分类系统应用于ET2DM患者的护理之中，构建适合的延续性护理模式。为更好地运用该系统，首先根据患者的实际情况，将德尔菲专家调查法进行适当的修改，建立了基于奥马哈系统的患者访视评估表，用于确认核心护理问题，然后基于奥马哈系统中的干预系统进行延续性护理干预，最后参考奥马哈系统成效评分表对护理效果进行分析，进而评估患者的血糖控制情况和糖尿病知识、自我管理行为以及生存质量的变化。

3.1 基于奥马哈系统的 ET2DM患者核心护理问题

60例ET2DM 患者存在11项核心护理问题，其分布比值从高到低依次是生理领域、社会心理领域、健康相关的行为领域和环境领域，这与大部分以往研究相一致。提示对 ET2DM患者，医护人员应将其视为“生理－心理－社会”的整体，重点关注生理和健康行为领域的健康问题的同时，也需注意环境和社会心理领域的健康问题，整体而系统的关注模式才有可能取得良好的治疗效果。3.2基于奥马哈系统的 ET2DM患者延续护理结局

营养、神经肌肉骨骼功能、循环、疼痛、排便功能、精神健康、药物治疗方案、睡眠与休息型态、身体活动、卫生和住宅问题是 ET2DM患者的主要核心护理问题。这与以往大多数研究相一致，但各个问题的比例有所差异。对60例 ET2DM 患者实施延续护理的结果显示，与入院时比较，出院前及出院后1个月时患者的11个核心护理问题在认知、行为和状态上均显著改善，验证了干预模式的成效。营养、神经肌肉骨骼功能、循环系统、卫生和药物治疗方案是 ET2DM 患者最主要的问题，护理前后患者以上核心护理问题的均有明显改善，说明医护人员通过实施科学、规范的延续护理干预模式，能够帮助患者建立健康的自我管理行为，获得良好的护理成效。然而，与出院前相比，出院后1个月除了患者的神经－肌肉－骨骼功能状态改善不明显，这可能是由于老年患者衰退的神经－肌肉－骨骼功能恢复期漫长，需要医护人员出院后的持续性关注。提示护理人员需要密切关注出院后老年患者由于神经肌肉骨骼功能降低所带来的自我护理受限、摔倒风险。研究发现，ET2DM 患者的循环问题主要为高血压、血脂紊乱等症状。本研究通过住院护理和出院后的延续性护理后，患者循环问题的K-B-S评分显著性增加，说明针对性地干预可有效提高伴有心血管并发症的老年糖尿病患者的依从性。以上结论说明老年糖尿病护理工作中要整体看待问题，除了关注血糖等指标外，还应加强心营养、血管疾病、精神状态等方面的教育与指导，执行有效的延续护理方案，改善患者的健康状况。

3.3 基于奥马哈系统的 ET2DM患者延续护理效果

本研究显示，与入院时相比，患者出院前和出院后1个月的空腹血糖、餐后 2h 血糖和糖化血红蛋白均显著下降，患者的糖尿病知识测试得分和糖尿病自我管理行为得分明显提高，糖尿病患者特征性生存质量得分显著下降。对于 ET2DM 患者来讲，长期使用口服降糖药或胰岛素再配合合理的饮食控制是降低和维持血糖的关键，但本研究也显示延续性护理措施的实施对患者的持续性血糖控制也具有积极意义，提示在临床中除了要对患者进行药物治疗以外，还应更多地去执行延续护理。1）糖尿病知识是糖尿病患者进行自我管理的前提，本研究从糖尿病饮食、运动、药物、自我监测和教育指导5个方面执行延续护理，使患者的糖尿病知识显著提高，提示老年糖尿病患者的健康教育要在住院期间和出院后多个阶段持续进行，才能有效提高患者的自我认知。2）良好的自我管理是糖尿病患者控制疾病的必经之路。本研究显示实施延续护理后，老年糖尿病患者的自我管理行为从饮食、运动、血糖监测、足部护理和药物使用5个方面均得到改善，同时患者特征性生存质量的生理维度、心理维度、社会维度和治疗维度也显著提高，进一步验证了延续护理干预模式的成效。

综上所述，奥马哈系统可用标准化语言评估 ET2DM患者的核心护理问题，在此基础上建立延续护理干预模式，能有效的这类患者的护理结局，辅助控制血糖水平，增加糖尿病自我认知，促进自我管理，有效提高患者生存质量。

参考文献

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[5]Radhakrishnan K, Martin K S, Johnson K E, et al. Effective teaching-learning strategies for the Omaha System[J]. Home healthcare now, 2016,34(2):86-92.

作者简介：黄思莹（1986），女，汉族，四川省岳池县人，主管护师，学士学位。

通信作者：韩正风