医疗保障基金监管现状分析与探究

医疗保障基金监管现状分析与探究

唐专坤

广西桂林市临桂区医疗保障事业管理中心 541199

【摘要】在当前社会发展的新时期，关于医保基金的监管问题已经变得更加复杂和丰富，本文采取资料分析研究方法以及文献复习研究方法等方式，对于当前社会中包括人口老龄化以及医疗费用上涨背景下的医保基金监管问题进行了解，探索并思考进一步实施和开展医保基金有效监管的对策和思路，希望可以在构建更加完善科学的医保基金监管体系方面提供参考的依据。

【关键词】 医保基金; 基金监管; 监管方式;

2020年我国的医保参保人群已经将近14亿，医保的参保率常年稳定增长。也正是随着医保基金以及参保人员规模的扩大，出现了欺诈骗保的行为，这也就表明在当前我国的医疗保障体系中，关于医保基金监管的问题极其关键且不容忽视。如今国家医保局已经组织成立了在全国范围内开展和实施的医疗保障建设体系，涉及到了基金监管司，其主要的工作职能是拟定和创设关于医保方面的一些法律法规条款以及建设完善综合监管模式，在全民医保的实施过程中，医保基金的监管始终都是需要去关注且解决的重要问题[1]。面对当前医保监管市场中乱象丛生的现象，有必要探索医保基金监管体制的进一步完善模式和思路。

1 医保基金监管基本情况
1. 1 医保监管背景

社会医疗保险制度来自于西方世界在传入我国之后，得到了进一步的推广应用和实施到2020年，我国的医保基金总收入甚至将近2.5千亿元，比和上年同期相比增幅超过1%相，比之下，基金的总支出则增长幅度不足1%，这表明我国的保基金支付的压力会随着参加医保人群的医疗费用支出迅速增长，因此关于医保基金的监管工作开展以及医保基金监管体系的建设极其重要。在国家医保局最开始成立时，就将欺诈骗保的行为作为医保基金监管过程中的关键点。但是在医保基金监管体系的建设过程中，违法违规的医药机构人员存在怎样才可以确定，促进医疗基金监管事业平稳发展和稳定运行成为了有关方面在研究的重点内容。
1. 2 我国医保基金监管历程

我国基本医疗保险制度体系以及医保基金的监管模式已经经过了二十多年的发展时间，最开始的基本医疗保险是社会保险中的重要组成部分，因此也会由社会保险行政管理部门负责实施和督办医保部门的监管工作，在执行过程中最为关键的内容是保障国家现行的医保体制得以顺利的实施和落实。但关于医保基金的监管则并未得到重视，在医保基金监管工作的前期，各项工作的开展主要是由社会保障部门来负责管理，而财政部门以及审计部门相互配合，社会保障部门所负责的医疗保险事务管理中心以及医保基金管理等工作都是重要的组成部分[2]。

2009年国务院出台了关于医药卫生体制改革的更新意见，进一步推动了我国医疗保障制度建设事业的平稳发展，促使医保基金监管模式得到了进一步的规范和完善。在此之后，有关部门逐步出台了各项监督机制，促使社会监督的作用以及新闻舆论方面的作用得到了进一步的发挥和体现。

到2008年，医疗机构得到了进一步的改革，国家方面组建了国家医疗保障局来负责全国范围的医疗保障监督管理工作，而在2019年，国家医保局进一步出台了关于两试点一示范的工作通知，构建了我国的医保基金监管的长效模式，也促使医保基金监管进一步得到了国家医保局的重视。2020年中共中央国务院关于医疗保障基金监管制度体系的建设方面进一步提出了指导意见，其中指出要在医保监管制度体系的构建环节始终坚持公平公正、合规监管的原则，促使基金监管能力和有关部门员工的绩效管理以及改革创新之间相互结合[3]。

1. 3 医保基金监管面临的环境变化
1. 3. 1 群众就医需求释放较快

医疗保障事业的持续稳步推进，让群众的就需求得到了进一步的满足，更促使贫贫困人口得到了顺利的救治，有一些地区并没有兼顾到适度保障的原则，导致医疗保障政策体系在执行的过程中表现的太过于宽松，为群众提供的就医门槛相对较低，因此导致医保的筹资水平以及待遇水平之间存在的差异比较明显，这会导致医保基金的建设体系执行困难。

1. 3. 2 人口老龄化的增长

到2019年，我国老年人口数量增长度进一步提高，相信在未来几年老年人口的增长速度会进一步增快，老年人住院以及日常生活中的医疗保险使用比例相对来说比较大，这就表明在未来很长的一段时间内，我国的医保基金支出仍然保持较快的增长速度[4]。
1. 3. 3 医保监管重点的转变

2020年有关部门关于医疗保障基金监管制度体系改革指导意见的提出，进一步完善了医保在服务行为监控方面的一系列机制，同时医务人员以及医疗费用都会成为下一步医疗工作中的具体监管对象，而做好医保基金监控重点的转移，针对于医保机构中的组织机构和人员的职能也会提出更加严格的要求，需要做好更多的改革以及变化。

1. 3. 4 信息化时代对监管提出了更高的要求

2018年各地在医保基金的监管查处环节有很多都是低级的骗保模式，包括挂床住院等。当前的社会发展背景下，依靠于信息技术产生的欺诈骗保行为得到进一步发展，这对于医保基金的监管进一步增加了难度

[5]。

2 医保基金监管现状
2. 1. 1 日常监管

日常监管工作的开展主要是采取日常巡查以及随机检查，还有专项治理的方式。在国家医保局成立之后，会每年定期常态化的开展全国范围的欺诈骗保活动的专项治理行动，医保部门和公安部门以及市场监管等部门在日常配合的过程中实现了各部分信息资源的进一步整合以及数据的及时分享，可以针对医保违法违规情况进行及时的通传和批评，并建立形成医保协同监管的备忘录，为后续各部门之间的联合基金监管行动的开展创造方便的条件，在日常监管过程中使用的具体方式包括追回医保基金以及处理定点医药机构和参保人员等。

2.1.2协议监管

到2015年，国务院已经基本取消了医疗保险定点和零售药店资格审批等权限。协议管理制度所具有的最关键作用在于双方可以通过这种协议的模式，通过更合理的性价比提供医药服务，进而满足参保人员的一些基本医疗需求，也可以为定点医药机构创造更多的收益，也正是在这种协议模式下提供的医疗服务以及药品价格都能够参照投招标的程序，让供需方双方按照当前的市场需求曲线制定出具体的参照标准以及价格协议。监管的具体方式所具有的优点就是监管时的成本会相对应降低，同时效率也能够得到提升，而行政的主体就可以根据具体的协议要求去提供相对应的一些关键监管信息内容。

2.1.3信息化监管

医保信息化的建设在医保基金监管的工作中产生了明显的优势，也提供了很多的便利条件。通过开展信息化的监管工作，提供了更加充足的数据信息资源，也让监管工作的效率得到了显著的提升，此外通过构建信息化的系统达到了医保基金监管的标准化以及规范化目标。在医保基金的使用过程中也能够进行连续性的监测，确保每一笔医保基金的使用目的明确和合理，信息化的监管方式主要是包括区块链技术以及智能监控技术。其中区块链技术所具有的去中心化以及不可篡改的特点，可以构建形成医疗系统中通用的互联互通的电子病历，和连锁药店建立行程完善的药品供应链数据采集信息系统，达到数据共享使用的目标和要求。而智能监控技术主要是结合了先进的信息技术以及医保大数据技术，还有医药服务、知识库技术等方式，为医保基金使用的全流程监控奠定良好的基础，也可以促使基金使用事前监管转向全过程监管的模式。此外，基于先进的信息技术基础上构建形成了人脸识别技术以及智慧监控系统平台可以有效筛查、鉴别以及管控实际中出现的欺诈骗保行为[6]。

2. 1. 4 信用监管

医保基金的使用对于参保的人群以及定点的医药机构来说，实际上是一种信用的契约模式，在医保基金监管改革的过程中，需要进一步创新监管的方法，比如说要建立形成医保领域的黑名单制度体系，将欺诈骗保的行为归结到国家信用管理体系中，促进医药领域行业的自律行为推动。在具体实施的过程中，医保局会制定出关于一定点医药机构失信惩戒的方式，在防止医保基金损失问题产生以及将失信行为划分还有处理方面体制限制明显的作用，但是如今在医保基金监管方面面临的最大社会风险就是医保领域的社会失信成本相对较低，还有行业自律性较差等行为，需要在这些问题上进一步投入关注。

3 强化有效监管的对策及建议
3. 1 加强立法规范

当前医保基金监管的主要参考依据比较多样化，国家方面以及医保部门在制定医疗保障体系的法律法规时，有必要应用一些更加成熟的监管方式和手段，总结成更加完整和专用的针对性文件，同时要进一步完善医保部门规章制度体系以及医保权责清单管理的模式，要明确基金监管职能和监管的具体范围，更需要细化当前所出台的医保条例，确保各地在实施医保政策的过程中更了解实际情况，也更容易规避违法行为[7]。

3. 2 拓展基金监管范围

除了基本医疗保险体制之外，国家方面也促进建立了包括职工大额医疗费用补助在内的补充医疗保险模式。很长时间以来，补充医疗保险在医保基金监管的范围之外，而在未来一段时间内有必进一步拓展医保基金监管的实际范围，包括医疗保险以及长期护理保险，还有离休干部、医疗统筹金等专项基金都归结到监管的过程中，国家方面也需要根据有关的规定，鼓励各地的医保部门根据医疗保障领域的法律法规，针对这些医保基金进行专项的监督管理，形成和实际情况更加匹配的监管格局以及模式。

3. 3 加强经办机构的建设

针对于当前存在的医保基本机构中的人员缺乏的现象，有必要通过政府采购的方式来引进专业会计师事务所，还有商业保险的机构，信息技术体系等不同资源力量，为医保基金监管工作的顺利有序开展提供保障，更需要进一步拓展医保经办服务范围，将其延伸至乡镇地区，建立乡镇地区的医保服务站，为医保实施方案的完善提供方便以及参考的依据，还要进一步简化医保基金使用的经办流程和方式[8]。

3. 4 顺应信息化监管趋势

一方面是医保基金监管过程中传统的决策方式要结合先进的互联网技术以及大数据技术，促使医保在当前社会经济发展的新形势下实现平稳的进步和完善，比如说将云计算技术作为基础的医保职能监控管理模式和统以及智慧医保监管信息平台的建设，都可以将信息化的监管技术延伸到定点医院机构中，另一方面是各地区的医保部门都可以在当前国家医保信息平台的前提上落实各项政策和建设的原则，做好药品以及医疗服务项目的标识工作，确保医保基金的使用和定点医疗机构的各方面服务之间实现完美的对接和融合，达到信息的共享要求。

3.5建立健全基金监管体系

首先是需要促使医保基金监管主体以及监管部门的职责明确，国家的医保局中会设置基金监管司来负责基金的管理工作而基金监管的主体已经由原本的发改委以及卫计委等部门产生了转变，现如今由医疗保障部门来负责医保基金的监管工作。在2021年，国家颁布了关于医疗保障基金使用监督管理的条例，其中明确了医保监督管理部门以及其他的部门在各自职责范围内需要承担的医疗保障基金监督管理的各项职责。其次则是需要进一步构建形成具有综合性的监督管理模式，其中包括医保部门的行政监管模式以及社会监督模式，还有行业自律监管模式，新闻舆论监管模式都是具体的方式和途径，从而做到全方面以及多角度的综合监管的目标，为医保基金监管工作的顺利有序开展奠定坚实的基础。还需要积极推进信用体系的建设工作，医保局在2019年完成了医保信用管理制度体系的建设。在此环境下，16个城市地区构建形成了医疗保障信用体系，也促进了相关各项惩戒制度的实施和应用[9]。

4 小结

在当前的社会背景环境下，各地区都要结合当地的实际情况，主动的探究并分析医保基金监管的新模式，在其中引入更具创新价值的先进管理方法，优化医疗保障基金的监管模式和流程，为后续完善、系统的医保基金监管体系的建设提供借鉴的思路和参考的依据。

参考文献

[1] 王斌斌, 肖锦铖. 我国医疗保障基金监管现状研究[J]. 卫生软科学, 2022, 36(5):6.

[2] 周洁. 现阶段医疗保障基金监管的最优执法理念和共治途径探究[J]. 中国科技投资, 2021(23):2.

[3] 王月强. 医疗保障基金监管的问题检视与法律优化研究[J]. 卫生软科学 2022年36卷1期, 17-19,25页, ISTIC, 2022.

[4] 杨光. 加强医疗保障基金监管体制的研究[J].  2021(2020-5):60-63.

[5] 无. 国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见[J]. 中华人民共和国国务院公报, 2020.

[6] 宋友基. "新常态"环境下完善医保基金监管的策略分析[J]. 健康忠告, 2020.

[7] 闫嘉伟. 浅谈医疗保障基金运行分析制度[J]. 经济学, 2021, 3(6):66-67.

[8] 服刑人员医疗保障问题研究——以河南省监狱系统为例.  2020.

[9] 同梦娜, 范秋砚. 城镇职工医疗保险基金运营"收不抵支"风险及应对策略——基于2010-2014年度统计数据的分析[J]. 保险职业学院学报, 2020, 034(001):79-84.