中医药在肺结节全程管理中的优势及展望

中医药在肺结节全程管理中的优势及展望

王婷, ,颜景辉

烟台市蓬莱人民医院 硕士研究生 主治医师 265600

烟台市蓬莱人民医院中医科，本科，主治中医师，265600

摘要：近年来，社会进步迅速，我国的现代化医疗水平的发展也有了进展。对肺结节的现代医学及中医药诊疗概况进行综述。认为中医在肺结节患者体质调节、疾病治疗及良恶性预测方面具有独特优势，且避免了假阳性结节过度诊疗的并发症。建议在今后中医药介入肺结节治疗的研究中，借鉴肺癌中西医结合诊疗体系建立方式，发展“未病先防”“已病防变”和“早诊早治”三个研究方向，并延续中医药治疗在术后康复、疼痛管理、放射性毒性管理中的经验，拓展和前移中医药减毒增效的作用，形成中西医结合肺结节全程诊疗管理体系。

关键词：中医药；肺结节全程管理；优势及展望

引言

随着计算机断层扫描的广泛应用和体验普及，肺结节的筛出率逐年升高。早期评估肺结节的性质及后期诊疗尤为重要。文章基于中医对肺结节的病名、病因及病机的认识，系统梳理肺结节中医诊治思维框架构建，提出评估危险发病因素是诊治肺结节的基本前提，综合评定理化检查结果是诊治肺结节的核心要素，准确辨别病因病机是诊治肺结节的理论基石，充分辨识体质偏颇是诊治肺结节的关键环节，潜方用药是诊治肺结节的灵魂之处，并以肺结节的中医诊治思维框架为出发点，构建科学合理、系统有效的诊治思路与方法，以期为今后肺结节的诊疗奠定基础。

1肺结节的病因与病机

1.1肺结节的病因

关于肺结节的致病原因，笔者尚未见明确阐述。肺结节的外因大多来自环境，其内因与遗传、体质、情志失调等相关。①环境：包括雾霾、工业毒气、电离辐射、油烟等。各种工业化和汽车尾气等所致的空气污染、装修涂料等化学物质所致的室内污染、厨房油烟以及各种刺激性的厨卫清洁用品等，都会刺激气管和肺部，最终成为肺结节病的发病诱因。肺结节的发病率增高可能与雾霾有关。雾霾中有很多易使机体受损的元素：如铅、汞等。长此以往可化生浊毒，形成有形之邪，进而损伤肺脏，使其发生病变。②既往史：肺部疾病史，肿瘤史，以及高血压病、糖尿病、冠心病等心脑系疾病都会导致相应的脏器有所损伤，抵御能力降低，进而诱发肺结节。③个人习惯：吸烟、酗酒、饮食不良等长期不健康的个人习惯，会刺激人体呼吸系统，进而导致慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等疾病的发生，最终成为肺结节的诱发因素。④年龄：老年人肺结节的发生率明显高于青年人。肺结节的发生率与年龄的增长成正比。⑤性别：确诊肺结节患者的统计数据表明，女性患肺结节的概率略高于男性。⑥遗传：有研究表明，肺结节病具有遗传易感性，但确切的遗传方式尚不清楚，其易感性可能与多基因和环境等因素有关。⑦体质：有研究表明，肺部结节的产生与体质偏颇具有相关性，气虚质、阴虚质、气郁质等都是肺结节的易发体质，病患可以某一种体质为主，也可见多种体质兼杂。

1.2肺结节的病机

梳理文献，归纳肺结节病机主要归于两个方面，一则肺体素虚、机体先天不足，二则后天失养，两者都会在各种病因的诱发下，导致肺御邪之力下降，痰瘀、寒凝、肺毒等侵袭肺系，肺络瘀滞成积而致肺结节。病机为本虚标实，以虚为本，以痰瘀、寒凝、肺毒为标。虚:肺为娇脏，在自然环境中，人们通过口鼻与空气直接接触，外来病原体最易随呼吸进入肺部，损肺耗气，致肺虚弱。此外，先天诸脏俱虚或慢病、久病致肺虚，皆是肺脏发病之源。痰瘀:肺主通调水道，肺气虚布津无力，聚则为痰为湿。肺助心行血，肺气虚助行无力，停则为瘀。脉络失通、痰瘀互结，胶结反复，日久发为结节。寒凝:肺脏者，娇也，不耐寒热；肺脏者，可通天地清浊二气，掌呼吸之钥；外淫风寒之邪，寒湿之气侵袭入肺，寒则气行不畅，寒则凝津滞血，寒则肺络收引，化生病理产物，阻塞肺络，发为结节。肺毒:肺毒有外毒与内毒之分。外毒多源于六淫（风、暑、湿、燥、寒、火）、时疫（各种病原微生物）、环境（二手烟、汽车尾气等）、药食等。内毒多由机体代谢障碍、气血失调、情志不遂等原因引起，机体的代谢产物无法正常排出体外，日久化毒。初期病情较轻，在于经；久病入于络，痰瘀内生，感邪化毒。毒之轻重可预判肺结节良恶性及其转为肺癌的可能性。

2肺结节中医药干预优势

2.1未病先防——辨体论治

肺结节患者多无不适表现，少数患者伴有咳嗽、咯痰、憋喘等症状。结合其病位在肺脏及为有形之邪的临床特点，可归属于中医学“肺积”范畴。2018年，花宝金教授率先提出肺结节的“痰瘀窠囊”理论，认为肺结节病因病机与“痰瘀”之邪藏匿于肺中窠囊，胶着难去有关。张晓梅教授在总结结节病诊疗经验中发现，肺部结节的患者尽管症状隐匿，但多处于一种肺气亏损的体质状态，气机不畅是结节稽留不去的重要原因。而奚肇庆教授则认为肺结节多发或愈而复发的原因主要为“五脏气虚，风邪为患”等。肺结节病因病机认识的差异主要源于医生个人经验，缺乏特异性的临床症状制约了肺结节病因病机的统一与推广，也使医生在临床上常面临“无证可辨”的境地。事实上越来越多现代医家认识到体质学说在肺结节预防及治疗中的指导作用。有研究分别对比了肺结节患者及健康人群的体质差异，发现肺结节患者较健康人群体质更为偏颇，且以气虚质最为多见。偏颇体质在一定程度上决定了病症的倾向性与对某种病邪的易感性，故不同体质类型肺结节呈现不同的病理状态。另有研究显示，良性结节中表现为单纯虚证体质的患者比例更高，而恶性患者则以实证多见。体质与证候密切相关，对疾病的病因病机、立法施治同样有指导意义。辨病-辨体-辨证结合的诊疗模式才能够弥补临床对于无症状肺结节患者辨证依据的不足。辨识体质以调补气血，纠正偏颇状态，恢复机体阴阳平衡，是中医治病求本的体现。中医擅长从宏观、整体层面把握疾病的本质，在肺结节影像学随访阶段予以中医治疗，发扬中医辨体论治的治未病优势，先安未受邪之地，先纠已偏颇之态，创造良好稳固的体质土壤，从源头上控制疾病，祛邪清源。这同样契合了林洪生教授提出的“固本清源”肿瘤治疗思想。

2.2已病防变——辨证论治

目前关于肺结节的临床研究多以个案报道或经验总结为主，循证研究证据较少。有研究分别对于影像学诊断肺结节以及肺结节合并甲状腺、乳腺结节的患者进行中药干预治疗，结果显示辨证中药干预3个月后肺部结节缩小或消失率达37.43%，3个月、6个月后疾病危险分级、结节直径、中医证候评分均较治疗前明显改善。但由于以上研究均为单臂试验，难以确认中医治疗在肺结节中的作用权重。制约肺结节临床试验的主要问题在于观察周期较长，既往研究中的随访时间多在3~24个月。而真实世界中，肺结节稳定的时间往往更长。同时，仅以结节的大小变化评价中医药的治疗效果有失偏颇，不能体现中医药预防原癌转化等临床获益。而其他可采用的结局指标目前并未形成统一意见，临床研究异质性较大，难以整合成高等级的临床证据，亟待更加科学、严谨的循证医学证据支持。构建肺结节的中医诊疗方案，必须对肺结节发生发展的各个阶段细化，明确中医药治疗优势，确立特异性结局指标，形成针对不同治疗阶段的标准化治疗方案或诊疗共识，设计对照队列摒除安慰剂效应，才能验证治疗优势。

3从状态论治从状态论治强调把握疾病状态

和人体状态，抓住肺结节气滞津停、痰瘀阻络的核心病机，结合舌脉，参以精神、体质状态，综合疾病病机及当前状态进行综合施治。

3.1理气调津，化痰祛瘀，通络攻毒

肺结节形成的核心病机为气滞津停、气不流津，最终痰瘀阻络，因此治疗应从理气调津入手，注重调畅全身气机，使气畅、津流、血运、结节消。一则理肺气化痰湿，可用麻黄、杏仁、陈皮、桔梗、旋覆花等理气化痰，畅肺布津，还可配合扩胸运动、拍打中府穴等舒展胸廓，促进肺中气血运行。二则理肝气疏郁结，可用柴胡、枳壳、香附、玫瑰花、合欢花等疏肝解郁，调畅气机，且玫瑰花、合欢花具有很好的情志调节功用，可使人心情舒畅，针对肝郁气滞的肺结节患者，可予两者代茶饮。痰瘀阻络是肺结节形成的关键环节，因此也应注重化痰祛瘀、通络攻毒药物的应用，化痰可用胆南星、法半夏、浙贝母、白芥子、皂角刺、瓦楞子、大戟等化痰散结；祛瘀可用丹参、当归、川芎、三七、乳香、没药、郁金等活血散瘀；通络散结非虫类药不可，虫类药常能入络散结，可用僵蚕、地龙、全蝎、水蛭、穿山甲、蜂房、蛴螬等，虫类药还具攻毒抑癌作用，多选择2～3种小剂量使用，以免损伤肝肾，还要关注皮疹、呕吐等不良反应。

3.2调整患者状态

患者状态反映疾病当前病机，肺结节可看成人体的一种特殊“结节状态”。需根据不同体质及脏腑状态选药，如见气短懒言、神疲乏力、自汗、舌胖齿痕、脉虚等气虚态，可用生黄芪、党参、灵芝、仙鹤草等益气扶正；见口干咽燥、手足心热、舌红少苔、脉细数等阴虚态，可用玄参、石斛、麦冬、生地黄等养阴清热；见畏寒肢冷、精神不振、舌胖嫩、脉沉迟等阳虚态，可用附子、干姜、桂枝、肉桂等温阳散寒；见口干口苦、面垢油光、舌红苔黄腻等湿热态，可用白花蛇舌草、蒲公英、茵陈、土茯苓等清热利湿；伴见腹胀、纳差、呃逆等胃失和降态，可加豆蔻、佛手、香橼、刺猬皮、九香虫等理气和胃；伴见失眠、早醒等心神失养态，可加酸枣仁、刺五加、珍珠母、龙骨等安神助眠；伴见大便秘结肠腑不通态，可用大黄、瓜蒌、枳实、厚朴等通腑行气；伴见腹泻、便溏等脾虚态可用炒白术、焦麦芽、茯苓、砂仁、木香等健脾止泻等。

3.3公认疗效评价

国外研究根据结节大小、个数、密度的变化，分为进展、稳定、消退、消失4个病情评估等级，本团队依据肺CT报告结合阅片以结节的大小、密度、个数变化制定疗效评判分级标准[11]：①治愈：肺CT示结节消失；②显效：肺CT示结节变小、变淡、变少，最大径面积（和）减小率≥50%；③有效：肺CT示结节变小、变淡、变少，最大径面积（和）减小率＜50%；④无效：肺CT示结节大小、密度、数量稳定无明显变化或进展。以客观的影像结果评价疗效，区别于传统中医以症状为主的疗效评价体系，容易得到西医专家和患者的共同认可。古今医家认为肺部结节的病因病机大致可概括为正虚和邪实两方面。正虚以肺、脾两脏虚损为主，同时兼有其他脏器气血阴阳的失调，邪实主要有气、痰、血交阻缠绵、凝滞闭塞，久而更伤精血正气。在治疗上，古今医家多从补虚与祛邪两方面着手。补虚之中又分为补气、滋阴、温阳;祛邪又有温化痰饮、活血化瘀、清热解毒、行气除滞。另外，有医家重视风邪致病，引动内风，在治疗上采用祛风散邪，平定内外之风，以消散气机逆乱所致积聚。古代文献中记载诸多通透窠囊的药物，可分为祛痰、活血、祛水药类等。苍术、白术、白芥子、竹沥及姜汁奏祛痰之效，《古今医鉴》“苍术发汗宽中，导窠囊积饮”;《本草蒙筌》“白术……消痰结窠囊”;《本草求真》言白芥子祛痰且“无阻隔窠囊留滞之患矣”;《时方妙用》“以竹沥姜汁可以透窠囊也”;《神农本草经疏》中“痰挟血成窠囊……所必须之药”之五灵脂行活血之功;《本草纲目》中甘遂、大戟、芫花能“直达水饮窠囊隐癖之处”，是祛水要药。中医药重视整体观念与辨证论治，一贯秉承“未病先防”和“既病防变”的理念，在整体辨证观念指导下，把握肺结节的病因病机，根据患者病程特点及证候分型，可以进行早期、个性化诊治，及早消散良性病变，抑制恶性结节的进展，同时也能在一定程度上缓解患者的焦虑。“互联网+”患者随访信息系统是构建肺结节诊治方法的关键随着人们生活水平的日益提升，生理和心理的健康状况也越来越被人们所重视。治疗疾病不仅要使患者出院时身体各项数据达到指标，也需要关注患者的预后情况。基于“互联网+医疗”发展迅猛，医疗随访管理系统的建立避免了以往电话回访的困难，患者可以在不耽误工作和学习的同时，利用各项电子设备在网上查询与自己相关的各项数据，以便于之后的系统治疗，同时也降低了医院对其预后回访的难度，使得整个流程变得更高效、便捷。“互联网+”是一种新型的互动医院信息平台，其主要功能包括医疗信息查询、电子档案建立、疾病风险评估、电子处方、远程会诊治疗和健康医疗随访等多种功能。肺结节无明显症状，易被忽视。通过“互联网+”技术的普及，可以让患者随时随地通过电子设备上传反馈，可以及时、有效、长期的跟踪患者病情，以便精进随访，有效调护。医院也可以通过“互联网+”技术向患者阐述各种用药说明及禁忌，从而提高患者服药和就诊的依从性。

4中医特色疗效评价体系应用是提升肺结节诊治方法的保障

目前，我国对于肺结节的中医特色疗效体系评价并没有一个统一的标准，尚无大量数据可以准确说明。它的体系框架也应建立在大量临床实践、理化数据和患者反馈上。笔者认为中医治疗肺结节疗效评价的建立主要在于以下几个方面：①观测肺结节体积形态变化；②发病期及恢复期患者评价；③重视各项西医学理化数据；④重视生命健康评价；⑤重视证候变化。

结语

肺结节作为新兴肺系疾病，检出率高，西医以CT随访为主，缺乏内科药物，中医药在随访期干预具有积极意义。本文探讨肺结节的诊疗策略，强调从大小、性质、数目、危险因素入手辨识结节，借助CT延伸望诊，从状态论治无症状肺结节，可为肺结节的中医药有效诊疗提供参考。

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