三甲综合医院专科护理门诊实践的探讨及思考

三甲综合医院专科护理门诊实践的探讨及思考

汪倩倩，颜晓白，沈慧丽*

上海交通大学附属第一人民医院医务二处，  上海 200018

摘 要 目的 调查分析某公立三甲综合医院专科护理门诊开展延伸护理实践的现状及存在问题，为专科护理门诊的可持续发展提供改进措施。方法 对该院现有的专科护理门诊进行实地调研、自制问卷调查、以及专家访谈来调查专科护理门诊及延伸护理的实践现状。结果 该院专科护理门诊实践形式丰富，延伸护理提高了患者的满意度；专科护理门诊开设具有必要性、认可度高，但仍有专科护士上岗资质不明，专科护士人力资源缺乏等不足。结论 专科护理门诊及延伸护理能够更大程度满足患者需求，优化患者就医体验，提升护士的专业价值，增强医院的综合实力，但我国专科护理门诊及延伸护理起步晚，专科护理人才资源不足，发展较为缓慢，需要进一步探索提高。

关键词 专科护理门诊；延伸护理；实践现状；调查

专科护理门诊(Nurse-Led Clinics，NLCs) 是一种高级护理实践模式，是延伸护理的重要载体[1]，是指以护士为主导、在门诊开展的卫生保健服务形式，指导患者掌握专科疾病及慢性病自我护理技能，从而拓展从住院至门诊、院内至家庭的连续服务，满足就诊患者及其家庭的健康服务需求[2]。延伸护理是优质护理服务理念的表现形式之一，其与专科护理门诊相结合能够满足患者更多需求、提高医护患三者的满意度且提升护理服务质量[3]。《全国护理事业发展规划（2021 -2025年）》[4]中要求发展专科护士队伍，提高专科护理水平，为契合国家卫计委对护理专科发展要求，研究所在三甲综合医院于2001年成立护理会诊中心，遴选护理专家开展工作。从2002年5月先后成立了肿瘤科的特色护理咨询门诊、血管通路护理门诊，而后十几年仍不断探索并开展专科护理门诊，逐渐成立了伤口门诊、血糖管理医护联合门诊等五大类专科护理门诊，平均年门诊量16834人次，本研究对该院专科护理门诊的实践情况进行调查，旨在为专科护理门诊及延伸护理的发展提供参考。

1对象与方法

1.1 调查对象  本研究首先以研究所在医院现存专科护理门诊护士及运行情况、延伸护理开展情况为切入点；然后针对专科护理门诊出诊医生和就诊患者进行问卷调查，出诊医生不包括规培及进修医生，患者选取能自主表达真实意愿，沟通无障碍，愿意主动配合的患者；随后选取开展时间较长、较为规范成熟的专科护理专家作为访谈对象，访谈对象纳入标准: ①专科护理门诊相关领域护理管理者、出诊护士；②主管护师及以上职称、本科及以上学历、工作年限10年及以上。

1.2 调查工具  根据研究所在医院15个设有专科护士的专科护理门诊情况设计《专科护理门诊情况一览表》，条目包括：门诊专科护士分类、工作内容、工作模式和工作流程；同时在广泛参考国内外护理专科门诊相关文献的基础上，结合该医院专科护理门诊实践经验设计了《某公立三甲综合医院专科护理门诊实践现状调查问卷》初稿，由本研究医院的护理部主任、专科护理专家、相关门诊出诊医生对调研主题和问卷设计进行集中讨论、修改，并在疑难伤口医护联合门诊及血管通路医护联合门诊进行预调查，最后经专家小组审核形成终版问卷，问卷包含医生及患者对专科护理门诊的了解程度、认可度、对专科护理服务的需求、接诊或者就诊过程中遇到的困难，专科护理门诊需改进的地方；最后根据实地考察及问卷调查结果、围绕专科护理门诊及延伸护理发展情况设计《专科护理门诊的发展-护理专家访谈》提纲，对选取的护理专家进行访谈，分析并总结各专科护理门诊的现状、困境与未来发展前景。

1.3调查方法 （1）临床实地调研 ：由护理部委派一名护士就《专科护理门诊情况一览表》对本研究医院现存的专科护理门诊及有专科护士的岗位进行实地考察，了解专科护理门诊的基本运行情况。（2）问卷调查法：研究者经过文献回顾设计《某公立三甲综合医院专科护理门诊实践现状调查问卷》，由小组成员到达各专科护理门诊通过问卷小程序问卷星扫描二维码发放，在填写说明部分说明本研究的目的及意义，采用统一的语言解释说明填写要求。本次共调查15个专科护理门诊，对当日坐诊的医生进行普查，回收问卷34份（结果如表1所示）；对当日就诊的患者采用分层抽样的方法，回收问卷40份（结果如表2所示），共回收有效问卷74份。（3）专家访谈法：以《专科护理门诊的发展-护理专家访谈》为提纲，选取安静无干扰室对7名护理专家进行15-20分钟的访谈，访谈包含：①请您介绍一下您的职称、学历。②请描述专科护理门诊工作的内容及工作流程。③您觉得专科护理门诊护士的内在价值是什么？④请您谈谈护理专科门诊目前最大的挑战和困难。⑤您认为专科护理门诊将来的发展方向和潜力是什么？通过访谈了解专科护理门诊及延伸护理发展的局限及前景，访谈结果如表3所示。

1.4 统计学方法  采用 EpiData 3.1 双人录入问卷数据及访谈内容数据并进行逻辑检错，采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析。计数资料用频数、构成比、率描述。

2调研结果 

2.1专科护理门诊实践类型

研究中的医院目前开设的专科护理门诊大体有以下三种分类：（1）按工作模式分类：挂号-医生问诊-护士专科护理服务模式：如伤口门诊、眼科门诊等；无需挂号（或无需挂医生号），护士直接提供专科护理服务模式：如护理伤口门诊、母婴指导门诊；挂号-护士提供专科评估-医生问诊模式：如产科门诊。（2）按专科护士职能分类：:治疗型：如伤口门诊等；辅助型：如眼科门诊、辅助生殖等；健康咨询、健康指导型：母婴指导门诊等。（3）按医护关联度分类：医护协作型：如腹透门诊、五官科门诊等；护士独立型：如伤口门诊等。

2.2 专科护理门诊开设具有必要性

调查发现，2016～2020年专科护理门诊类型增多且患者就诊量增长率达到33.7%，说明需要护理门诊诊疗的患者数目不断增多、延伸护理发展形势趋好，但2020年就诊量因新冠疫情影响稍有下滑，如图1所示。82.4%医生觉得护理门诊向患者提供的健康指导、健康咨询等延伸护理对自己诊疗患者非常有帮助；91.2%的医生认为专科护理门诊的开设有重大意义并且会根据实际情况进行转诊；82.5%的患者表示首次就诊前就已知晓专科护理门诊，且其中52.5%的患者是通过医生介绍得知的；97.5%的患者认为专科护理门诊能促进公众健康；在专科护理门诊提供的服务中，77.5%的患者希望专科护理门诊能提供慢性病自我管理指导、专科疾病相关知识咨询、用药安全指导等。

2.3专科护理门诊实践的不足

61.8%医生认为专科护士需达到本科学历才能为患者提供更优质的护理服务，调查发现该医院101名门诊专科护士学历为专科的占20.8%、本科占78.2%、硕士及以上学历不足1%，专科护士的整体水平有待提高；超过52.5%的患者认为需要继续优化专科护理门诊的服务流程，进一步丰富延伸护理的开展形式；82.2%护士认为专科护士人力资源不足制约了专科护理门诊及延伸护理的发展，职业认同感不高，这与陈曦[5]的研究结果一致；53.5%护士认为专科护理门诊缺乏系统性规范化专科护理管理机制及岗位准入标准是限制专科护理门诊发展的重要因素；43.6%护士认为医护协作紧密度不高、延伸护理的开展仍有难度，且新冠肺炎对门诊的开展工作造成了冲击。

3讨论

3.1 国内专科护理门诊类型

我国专科护理领域设置可归纳出三种方法：（1）按临床科室分类，如中国香港，从1993年至今已发展24个专科[14]，专科领域与临床科室相同，如肾科、骨科与心脏科等。（2）按技能分类，指按照特定的护理操作技术进行分类，如PICC专科护士、国际造口治疗师和腹透专科护理等。（3）临床科室与技能混合性分类，如上海、安徽等地区开展的静脉输液护理和临床营养支持护理等

[15]。调查发现，该医院在全国现有基础上进行细化分类的三种方式各有利弊：按工作模式分类可较大程度满足患者需求，但护士人力资源尚有不足；按护士职能分类可使护理服务更具有针对性，然而护理内容较为有限；按医护关联度分类可丰富延伸护理层次、有利于患者预后，不过仍需继续提高护理人员资质。无论何种分类，最终目的都是完善专科护理门诊系统，提升延伸护理服务质量，为患者提供优质护理服务。

3.2 开设专科护理门诊的必要性

3.2.1提高护士核心能力：护士核心能力指在护理活动中，护士为达到预期的护理目标必须具备的行为特征[6]，通过开展延伸护理，专科护理门诊专科护士专业知识和技能、参与授课、论文发表、查阅文献等能力均得到极大提升；同时，专科护士发挥了技术带头和辐射作用，对护士职业生涯规划意义重大，大大提高了全体护士的核心能力[7-8]。

3.2.3提高患者自我管理水平：岳鹏[9-11]等专家研究表明糖尿病患者的自我管理能力不容乐观，而血糖管理医护联合门诊及标准化代谢性疾病管理中心（MMC）的设立加强了护士对糖尿病等慢性疾病患者相关知识的宣教及告知，提高患者的血糖监测、健康饮食、适当运动以及按时服药的自我管理行为能力，利于延缓患者疾病的发展，加强患者对专科护士及护理门诊的信任，提高就医的依从性、规范性。因此，专科护理门诊的开设具有必要性。

3.2.4 提高患者满意度，提升医院综合实力：患者的满意度评价是评价医疗机构和医务人员诊疗活动结果及诊疗服务质量的指标之一[12]，调查发现，该医院近几年专科护理门诊量逐年增长、患者满意度均为95%以上。专科护理门诊的开设有利于提升患者自我护理能力、缩短

住院时长、减少住院费用、缓解医疗资源压力，延长医生提供给患者的平均就诊时间[13]，保障了医疗护理质量，优化患者就诊体验，对提高医院和学科竞争力，继而提升医院综合实力具有重大意义。

3.3 专科护士人力资源现状

人力短缺及专科护士上岗资质不明是专科护理门诊发展的一大阻碍，美国是专科护士起步最早、发展最快的国家，专科护士分为初级专科护士（Specialty Nurse，SN）和高级实践护士（Advanced Practice Nurse，APN）2 个层次[16]，美国专科护理门诊的出诊护士大多由高级实践护士中的开业护士担任[17]。我国大多由地区卫计委等行政部门相关专科认证、学术团体相关认证、院内考核认证等，目前该医院有相关资质如国际泌乳顾问、国际伤口造口师、糖尿病专科护士等认证发展相对成熟的专科护理门诊，但拥有资质认证的专科护士仅有30.7%；梁月梅[18]研究表明：从事全职专科护理工作的专科护士只有21.5%，我国很多医院的专科护士培训后并没有全职从事专科护理工作，未能发挥专科护士应有的作用，美国88.1%的专科护士从事全职工作[19]，而调查结果中仅有26.7%全职专科护士，73.3%专科护士仍同时从事病房普通护理工作，专科护理门诊也只是兼职形式，这与我国“十三五”期间护理事业发展规划不相符。

3.4专科护理门诊运行的改进举措

3.4.1建立标准化培养体系、加大培养力度、提高护士专业技能

专科护士的选拔、培养和认证在美国等发达国家已经形成了一套完整的体系，而我国专科护士的培养及认证制度尚不完善[20]，专科护士仍然紧缺，我们需要扩大专科护理门诊方向以及壮大专科护士队伍。王永琼

[21]表示国内目前适用于专科护士培养的是短时培训和实践相结合，我们可建立理论-实践-再理论-再实践的培训模式，同时通过开展线上培训，优化服务流程，从护理工作最大化发挥专科护士作用，以缓解人力资源短缺。我国专科护士科研能力相当薄弱，专科护士的护理科研能力，决定其在临床护理工作中是否能从专科角度出发，发现、分析并解决临床护理问题，在实践中发挥护理专家的作用[22]，丁炎明[23]研究表明临床护理工作占专科护理工作的97.7％，真正有效开展临床护理研究的专科护士比例极低，，我们需建立专科护士考核体系及工作规范，可借鉴发达国家的能级进阶模式[24]来考核专科护士，改变以往“重年资、轻科研”的现状，邀请高等院校导师对专科护士进行科研培训，并且将科研能力纳入考核标准。

3.4.2加强医护联合，完善多学科团队协作工作模式

多学科团队协作（multidisciplinary team，MDT）是指一个由不同医疗卫生领域组建的团队，通过讨论的形式，合理应用现有治疗资源，旨在为患者提供最优决策[25]，专科护士被确定为医疗保健系统中的关键联系点，也是多学科团队内部的重要联系点[26]，目前大部分专科护理门诊医护联合不够紧密，护士需扩展知识面，更加深入系统地了解相关专科疾病知识，指导患者生活方式、健康教育、心理疏导、药物应用状况等，使医生有更多时间关注疾病问题，诊治更多病人，从而一定程度上缓解医疗资源紧张的局面。完善多学科团队协作工作模式可以从整体上提升专科护理服务水平和延伸护理服务效果[27]。

3.4.3开展信息化管理平台，丰富延伸护理内涵

专科护理门诊的开设减轻了患者负担、丰富了延伸护理的内涵、拓宽了护理服务的领域，是现代医疗发展的必然趋势[28]。我国目前专科护理服务主要的工作场所是基于医院的专科护理门诊，较少深入到家庭与社区[29]。有研究表明[30]，设立专科护理门诊咨询费的医院仅占一成，专科护理门诊运营中的主要阻力是缺乏明确的收费标准，因此我们需进一步结合相关部门政策优化运行方式，应用信息化手段构建挂号-看诊-缴费“一站式”服务模式，同时开发适用于专科护士-患者信息交流APP，将专科护理由门诊服务延伸至家庭，从而构建医院-门诊-社区-居家连续性护理服务模式，给病人提供专业性、系统性、计划性的指导，可以提高病人的生活自理能力，减轻病人的焦虑状态，同时缩短病人住院时间，减轻三级医院的病人住院难等医疗困境[31-32]。

3.4.4 积极应对新冠肺炎

2019年12月湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)疫情以来，新冠肺炎已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[33]，随后新冠肺炎在世界各地大规模爆发，新冠肺炎的爆发对医疗卫生系统造成巨大冲击，新冠爆发后，院内启动重大突发事件应急预案，协调各部门对人力、物资、制度等各方面进行重新整合，将新冠肺炎对门诊患者影响降到最低，保障了专科护理门诊的正常运行。

4专科护理门诊实践的展望

4.1发挥政府引导作用，完善相关政策法规

欧美国家高度重视医疗护理产业，政府在护理产业的发展中发挥着重要指导、扶持和催化作用，制定出台了各种有利于专科护理持续发展的政策法规，其中护士处方权极具争议。护士处方权是指护理人员在临床实践中被授予开具药物和相关检查的权利[34]。目前国际上包括英国、美国、澳大利亚等国家的护士已取得处方权[35]。中国的香港[36]和台湾地区[37]也已开放护士处方权，而大陆只有安徽省在2017年针对我国护士处方权的准入资格、护士处方权的内容、促进护士处方权开放的因素及教育相关课程等进行了一系列调查研究[38]，处方权的完善有利于推进专科护理门诊制度的完善，护士拥有处方权可有效降低医疗成本[39]。国家相关部委应结合“十四五”规划和2035年远景目标，制定适应市场需求的政策法规来规范和引导专科护理产业发展，将护士处方权纳入规范化、制度化、法治化轨道，具体规划并建立健全护理政策体系，为健康中国提供有力支撑。

4.2完善健全长期护理保险制度

长期护理保险 (Long-Term Care Insurance，LTCI)，是以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度[40]，部分专科护理门诊就诊患者在一定程度上丧失或减弱劳动能力、经济负担重、普通的社保和商业保险在照护理赔方面存在局限，因此长期护理保险制度的有效落实可以保障患者的生活、满足护理服务持续需求。我国长期护理保险还在试点阶段，2016年中央提出建立“多层次长期护理保障制度”并决定在全国15个城市和2个重点联系省开展长期护理保险试点工作，2019年政府工作报告中提出要扩大长期护理保险试点，近年来我国陆续已有近50个城市自发自愿开展试点工作[41]，长护保险制度的健全发展是当下不可避免的趋势。

5小结

随着医疗制度改革的深入和护理专业的快速发展，多学科联合医护一体化延伸护理模式的应用提高了患者自我护理的能力[42]，专科护理门诊不仅满足了患者多元化的健康需求，也为专科护士开展延伸护理的实践和专业化水平提升提供了重要平台[43]，培养专科护士的最终目的是培训和认证具备高水平专业知识和能力的护士，为病人提供高质量的护理服务、完善人才梯队建设，建立“高、精、尖”护理团队，实现专科护理门诊及延伸护理的可持续发展，最终实现优质护理，这契合了“健康中国”的发展理念，然而我国延伸护理起步较晚，发展缓慢，在专科护理门诊开诊方面有很多的局限性，仍然需要我们不断的探索和改革。

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课题支撑：上海市松江区科学技术攻关项目（19sjkJGG06）

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