三级质控在护理文书中的价值

三级质控在护理文书中的价值

柯伦义

陆军特色医学中心大坪医院 重庆 400060

摘要：目的：探究三级质控在护理文书中的价值。方法：将本科室行三级质控的归档病历随机抽取100份视为观察组，与传统质控归档病历的随机100份（对照组）进行对比，比对两组文书中基本要求、体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单的缺陷占比。结果：观察组中缺陷远低于对照组，（P<0.05）。结论：三级质控有助于文书质量的提升，三级质控可有效避免文书下的法律纠纷，改善传统质控缺陷，在文书管理中，应以三级质控为模式不断改进。

关键词：三级质控；护理文书；文书

护理中文书通常是护理行为、流程以及情况记录的形式，主要以文字、符号、图表的方式体现，相较于护理的技术，文书工作被重视程度不高，实际上，文书能够作为护士对患者观察、评估、问题判断的依据，在医嘱执行、护嘱服务中，文书可作为参考以及举证材料，避免无端纠纷的发生。随着护理持续质量改进计划的施行，本院开展三级质控护理文书管理，在传统的质控模式下，进一步展开个案分析，围绕《医疗事故处理条例》对文中记载的不足进行了补充，使得文书更具标准化、客观性。目前护理文书仍有缺陷，本文从文书质量角度随机抽取病例资料进行对比分析。

1.资料与方法

1.1一般资料

将本院行三级质控的归档病历随机抽取100份视为观察组，与传统质控归档病历的随机100份（对照组）进行对比。

1.2方法

成立病例文书三级质控小组，病区一级质控护士、护士长负责监管，护理部质控人员负责终末质控。步骤为一级质控护士、病区护士长把关，后由护理部对联网病例进行审核，查找问题并进行反馈，针对缺陷进行记录，在月底质控会议上提出，分析整改对策以便于提高文书水平[1]。

整理问题如下：

（1）体温单：电子病例中出入院的时间与医嘱不一致，患者首次入院的体征记录有误、不完整。信息漏填包括大便、出入量、血压、体重等指数。患者外出时信息虚填。患者体温＞39°时，物理降温半小时无文书记录结果。术后信息漏填等。

（2）医嘱单：医嘱错误护士未核对清除，错误问题不能及时的驳回，甚至主观意识下将错就错。临时医嘱无护士签字。药敏实验结果漏画[2]。

（3）血压记录单：测量后未及时的录入血压数据；电子版登录账号为同一个，替班或者换班、顶班时未登录护士本人账号。

（4）医嘱执行单：患者出院半年内由科内保存，其中护士签字潦草不便于识别。执行单签时间不够准确。漏签或无核对签字。

（5）初入院评估表/健康教育单：评估项目缺陷、辩证施护缺口大。医疗认知匮乏，评估内容与疾病缺乏个体性征。病人主诉不充分，询问不及时，形式化或虚填。

（6）眉栏不全。字迹不清晰、描述不够专业化或者不准确，描述存在歧义。交接班的内容不够连贯。

（7）危重记录：文书涂改、不整洁或者有错别字，修改不规范。记录不全，未按照医嘱观察记录。特殊用药无观察记录。病情变化未记录，无措施记录。文书描述与病例存在出入。文书中不能体现护理行为，不突出护理特点与专业性[3]。

结合上述问题探究根本错误缘由并进行反复推敲改正。

1.3观察指标

比对两组文书中基本要求、体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单的缺陷占比。

1.4统计学处理

采取Statistical Product and Service Solution21.0软件分析，评定资料计数检验的单位为x2,评定计量单位的检验单位为t, 平均数以x±s（mean±standard deviation）表示，以P<0.05、P>0.05评定两组对比的统计学差异性。

2.结果

三级质控下的百例文书基本要求缺陷2处、体温单缺陷4处、医嘱单缺陷2处、首次护理记录单缺陷3处、护理记录单缺陷3处；

传统质控下的百例文书基本要求缺陷3处、体温单缺陷7处、医嘱单缺陷4处、首次护理记录单缺陷5处、护理记录单缺陷6处。见表1.

表1 护理文书缺陷对比（n/%）

3.讨论

文书缺陷根本问题还是要归咎于护士的工作疏漏，主观意识上护士缺乏法律观念，对文书不够重视，缺乏记录性的自我保护心理，工作中不够细致认真、缺乏责任感，部分是实习护士或者低年资的护士基本功不够扎实容易犯低级错误，同时专业问题的处理能力偏低，在病情观察中不够仔细，有关记录必然疏漏。另外文书问题与护士工作负荷有关，编制缺乏下护士将更多的精力投入技术操作而容易护士文书，出现浮皮潦草等问题。三级质控下的文书管理应加强护士法律培训、病历书写培训、增减护理记录单、增强医护沟通保持一致。从《医务人员行为规范》、《护理安全管理》等文件指导下，提升护士责任心，对年轻护士开展细则说明、撰写专科文书标准，在有例可照下，通过增设入院告知书、自动离元单、治疗申请单等提供举证信息，加强观察、去伪存真，使得文书更具判断价值

[4]。

参考文献：

[1]卜大宇、李冰、李娜、张济洲、李晨磊. 三级质控法在病历书写质量控制中的应用[J]. 中国病案, 2020, 21(11):29-31.

[2]杜莹燕, 冯伶俐, 孙巧红,等. 三级质控流程在优化眼科手术护理文书书写质量中的作用[J]. 中医药管理杂志, 2021, 29(6):80-81.

[3]张丽, 宋晨辉. 学组参与三级质控对医院护理文书书写质量及不良事件的影响[J]. 国际医药卫生导报, 2020, 26(7):1034-1035.

[4]潘韦兰, 张小蝶, 韦红霞. 建立三级质控对提高护理文件书写质量的影响[J]. 东方药膳. 2020（2）：5.