长期护理保险助力经济欠发达地区医养结合发展

长期护理保险助力经济欠发达地区医养结合发展

李峰峰1,姜齐2吴林霖1,通讯作者：方军1

1 山东省滕州市中心人民医院277500 2 山东省枣庄市薛城区人民医院277500

近十几年，我国老龄化速度加快，一跃成为目前世界上人口老龄化程度很高的国家之一。并且由于长期实行独生子女政策，相较其他国家和地区，独特复杂的老龄化特征，如老年人口基数大、老龄化速度加快、家庭结构小且呈倒三角型、未富先老以及长期带病生存等。而面对日益庞大的老年人口和其日益迫切的健康服务需求，尤其是在当前公共卫生事件形势逼人的社会现实之下，专业护理服务需求增加、家庭护理无法满足需求，同时由于人工成本高昂，大多数家庭无法承担相应护理支出成本，尤其是在经济欠发达地区，如何给与老年人更好地帮扶照护，“医养结合”型养老模式应运而生，成为化解当前养老困境的重要手段。

面对新型体系，医养结合一经提出，便引起了全社会和各级政府的高度重视，人民群众对医养结合解决“老有所医、医养无忧”给予了很高的希望。２０２０年１０月， 《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》中明确提出 “实施积极应对老龄化国家战略”，要适应个性化、差异化、品质化消费需求，持续扩大医疗、养老等服务供给。推动养老事业和养老产业协同发展，构建居家与社区机构相协调、医养与康养相结合的养老服务体系。同时，“健 康 中 国２０３０”对减轻老龄人口的费用支出负担也提供了化解路径，那就是通过构建全面完善的长期护理保险制度为深层次推动医养结合发展提供有益补充。

一、长期护理保险的概念和国内现状

长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力从而需要长期照护的人，提供护理费用或护理服务的保险。也就是说，购买长期护理保险后，保险公司或医保部门能够为被保险人发生的护理费用提供保障。长期护理保险制度是集人文关怀、心理疏导、健康服务、医疗护理于一体的一项系统性制度，是对现存社会保障体系功能不足的一种补充。长期护理保险制度最先出现于国外，德国、日本、瑞典、法国、韩国、荷兰、新加坡、中国台湾以及北欧等老龄化程度较高的国家和地区都相继推出长期护理保险制度。同时这些地区也是以经济发达国家和地区为主。我国大陆地区最早从2016年起开展试点工作，试点全部为城市，具有一定的片面性，而经济欠发达地区和广大农村地区，则不在试点范围之内。参保对象也以城镇职工医保参保人员为主，而对于广大农村地区的老年失能患者，由于大多数没有足额的养老金，虽然居民医保能够报销部分医药费，但由于自身或子女经济能力有限，当地医养结合资源和条件受限，无法保证长期护理的费用支出。

二、目前主流的筹资模式、保障范围和给付方式

通过国家设定的城市试点来看，主要的筹资模式包括按人头定额筹资和按比例筹资。按人头筹资是指规定纳入长期护理保险的参保人员每年定额缴纳多少费用。按比例筹资则是根据居民社会医疗保险缴费进行筹资。而保障范围也有不同，目前大多的长期护理保险制度试点还仅仅是依托于医疗保险的保障范围，对参保人员在公立医院等机构的床位费、护理费用进行报销，支付标准大部分是以报销70%为参考。而院外生活照料只有极少的试点城市正在慢慢纳入。对于需要长期照护的病患来说远远不够。

三、医养结合背景下推行长期护理保险的迫切形式

“医养结合”养老服务，就是针对长期需要医疗照护服务的老年人的一种特殊的养老服务。照护与救治紧密结合，医疗和护理缺一不可。“医”与“养”的结合是老年患病人口失能与患病后对长期照护的需要，在医养结合的背景下，医疗的需求满足了，但长期照护的需求是一大痛点，尤其是经济欠发达地区和农村地区。农村地区大量存在失能老人和“空巢老人”，根据农村老人对于长期照护服务的巨大需求，人力成本和经济压力无从跨越。因此，长期照护保险制度的推行就尤为迫切。

四、目前经济欠发达地区推行长期护理保险所面临的困境

1、长期护理保险立法缺失：德国、韩国等国家已将长期护理保险立法或写进相应的法典中强制推行，而我国尚处于起步阶段，目前尚无相应的强制保险的法律，客观上给全面推行带来了不便。

2、对长期护理保险认识不足并且经费筹措困难：目前长期护理保险尚未全国范围内推广，人民群众对这一新兴险种了解不多，并且因传统思想作祟，认为“养儿防老，天经地义”将护理压力转嫁于子女身上。同时，经济欠发达地区群众收入水平低，筹措资金的空间本就有限，如果不能切实解决长期护理经济压力大的情况，群众始终处在观望状态，对缴费空间有显著影响。

3、保险涵盖的范围有限：目前大多数试点为城市，没有农村。同时保险覆盖的人群以职工医保参保人员为主，只有极少数覆盖到了居民医保的范围。在经济欠发达地区，长期护理经济支出本就对护理对象的经济情况带来了很大的影响，如果不能通过保险工具作为调节手段，那么医疗保险千方百计要避免的因病致贫、因病反贫的情况将由于长期护理的经济压力过大而出现。这也是违背了医养结合促进人民群众身体健康的初衷。

4、医疗机构护理与居家护理之报销比例不合理：目前长期护理保险实现的途径主要为在医疗机构住院期间，住院费、护理费给与定额补偿或按比例报销，而慢性病患者或长期需要康复的患者更多的是居家护理或养老机构护理，这部分应该是长期护理的主要支出部分，而报销少或者不报，就没能体现出长期护理保险的作用。

五、经济欠发达地区长期护理保险在医养结合背景下的发展趋势

1、完善相应的法律法规体系的建立：目前我国的保险立法整体不完善，长期护理保险也无明确的立法支持，应主动建立社会保障相关法律体系，同时细化执行办法和保险细则，对于参保人员范围、资金筹措渠道、保险缴纳、护理类别、报销细则等进行规范。完善保险监察机制，严格规范护理行为。

2、财政予以支持，必要时进行地区统筹：对于经济欠发达地区来说，筹措资金难度更大，即使与商业保险公司合作，当地政府仍然需要给予必要的帮助。省级或中央可以通过必要的行政手段予以统筹，保障欠发达地区人民群众的基本医疗照护服务。

3、明确保险责任，保险产品推陈出新：积极邀请专业的保险公司或银保监会参与其中，对长期护理保险进行深入研究和个性化开发。同时，在完善监督管理的基础上，能够适当提高产品的灵活性，可以进行多样化个性化服务，最终为人民群众提供清晰的健康管理特点以及高水平高技术的保障。

4、长期护理保险为医养结合提供全方位服务：政府在建立医养结合养老服务的政府公共服务的长效投入机制之时，就要将长期护理保险设计其中。在不断加大对基础设施，医疗服务队伍以及医疗康复设施等的建设的同时，筹措长期护理保险的部分资金，强化新型医保人才和护理人才培养，以及医疗康复设施的院外建设等。统筹农村医养结合养老服务体系的发展，统筹经济情况不同的地区，并建立健全可靠的法律法规制度。适时适当引入商业保险公司，联合民政等有关部门为进一步规范医养行为护理行为，发布具体的统一有效的“医养结合”服务准则，保障经济欠发达地区老年人口所获得的医疗救治与养老照护的服务质量。

基金项目：枣庄市社科联应用研究课题成果（项目编号LX2022321）

枣庄市社科联应用研究课题成果（项目编号LX2022321）