一例艰难梭菌感染并发感染性休克患者行洗涤菌群移植的护理

一例艰难梭菌感染并发感染性休克患者行洗涤菌群移植的护理

钱婷,娄颖* ,陈萍 ,施春霞 ,沈彩凤 ,王凤

南京医科大学第二附属医院,江苏 南京 210011

 【摘要】总结一例艰难梭菌患者感染性休克行洗涤菌群移植的护理。护理要点：感染性休克的抢救及护理、洗涤菌群移植的护理、中长静脉导管顽固性渗液的护理、并发症的护理及心理护理等，一月后患者康复出院。

【关键词】艰难梭菌感染；感染性休克；洗涤菌群移植；护理

【Key words】Clostridium difficile infection ；septic shock；Washed microbiota transplantation ；nurse

艰难梭菌感染 (Clostridium difficile infection，CDI)是抗菌药物相关性腹泻和院内感染的主要病原体之一，抗生素相关腹泻患者中艰难梭菌的感染率达19%[1]，轻者引起腹泻，重者可引发伪膜性肠炎，并常伴随中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，最终可导致死亡[2]。有研究显示, 感染性休克发病率为8.2%, ICU患者的病死率为60.1%, 显著高于严重感染的病死率[3]。粪菌移植(fecal microbiota transplantation，FMT)可重建肠道菌群平衡、修复肠黏膜屏障、控制炎症反应、调节机体免疫，是目前治疗难治性或复发性艰难梭菌感染(recurrent Clostridium difficile infection, RCDI)的有效方法[4]。洗涤菌群移植（washed microbiota transplantation，WMT）是FMT的发展阶段，由FMT标准化共识研究小组于2019年定义，是指在高级别实验室条件下，基于智能粪菌分离系统，对健康供体粪便完成菌群分离、漂洗、定量、储存，并涉及相应的转运、合适给入途径等过程。我科于2021年8月28日成功收治一例艰难梭菌感染并发感染性休克患者行WMT治疗成功的案例，结合临床实践，现将护理体会报告如下。

1、临床资料

蒋某某，女性，68岁，因“反复腹痛腹泻四月余，加重伴发热一天”拟“溃疡性结肠炎”于2022年8月28日入院，患者四月前在当地医院一直行抗生素治疗，一天前发热加重转入我院进一步治疗。既往无糖尿病、高血压病史。入院查体：T38.3℃，BP 128/76mmHg，WBC36.72×109/L ,中性粒细胞计数34.44×109/L ，Hb105g/L ，超敏C反应蛋白219.29mg/L,PLT 85×109/L,凝血酶原时间 15.2s,白蛋白: 28.3g/L。全腹CT:全结肠、直肠壁弥漫增厚伴周围脂肪间隙模糊，两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。入院后完善自身免疫、病毒感染、粪便培养等检查，艰难梭菌检测：产毒素艰难梭菌 阳性，毒素B相关基因tcdB 阳性。肠镜示伪膜性肠炎。考虑艰难梭菌感染，予万古霉素口服，抗菌治疗。8月31日14：00患者出现气喘、腹痛，指脉氧下降，感染性休克后转ICU治疗，ICU期间给予抗感染、维持循环、维持器官功能等治疗，同时进行多次粪菌移植治疗，病情平稳于9月15日转入消化科病房予抗感染、粪菌移植、防止并发症等治疗及护理，9月30日康复出院。

2、护理

2.1.感染性休克的抢救及护理

患者出现气喘、腹痛，心电监护示指脉氧90%，呼吸30次/分，BP99/60mmHg，P120次/分，血气分析组合：PH值7.158，乳酸5.9mmol/L,碱剩余（BE）-14.7mmol/L,实际碳酸氢根13.7mmol/L。因感染性休克导致组织灌注不足的主要临床标志是低血压与乳酸水平的增加, 因此乳酸监测、液体复苏和抗菌药物的使用, 这“三板斧”就必然成为感染性休克集束化治疗的关键环节。严密观察患者生命体征及瞳孔意识变化情况。立即开放两条静脉通路，去枕平卧，头偏向一侧，床边备吸痰装置，同时汇报医生，给予补液、碳酸氢钠静滴。留置导尿管，每小时监测尿量，患者尿量25-30ml/h, 遵医嘱积极扩容补液。呼吸科、心脏科、ICU专家相继到达现场共同抢救，给予更换面罩吸氧8L/min，指脉氧仍低于90%且进行性降低，予气管插管机械通气维持氧合。患者体温最高达39.3°C，查血常规WBC49.23×109/L，中性粒细胞计数45.76×109/L，予以物理降温联合药物的方法降温同时患者出现血压进行性降低,查患者心超，提示患者心功能极差，右心系统空虚，左心扩张，收缩乏力，EF25%，同时左心室见一4cm左右心室壁瘤，心肌酶、BNP高，考虑患者出现感染性休克及失血性休克，心力衰竭，予以积极扩容补液、泰能+万古霉素抗感染，肾上腺素维持循环，新活素+左西孟旦改善心功能等各器官功能支持治疗。用休克指数动态评估患者休克情况，休克指数=脉率/收缩压，并及时汇报医生，调整治疗方案。患者双侧胸腔大量积液，予以双侧胸腔穿刺置管引流术，并行PICCO监测患者心肺功能，指导精确化治疗。经积极抢救与护理，患者感染指标持续下降，生命体征平稳，予9月6日顺利拔除气管插管，鼻饲肠内营养液后仍有腹泻情况，9月7日转消化科继续治疗。

2.2 WMT的护理

一项荟萃分析显示, 粪菌移植对于CDI的总体治愈率达92%。粪菌移植的途径有鼻空肠管、胃镜中消化道、结肠镜、灌肠、TET管，移植入体内细菌量及其保留时间是决定粪菌移植的有效的基本条件，由于患者腹泻严重，且转入ICU躁动不安，不适宜反复多次的行胃肠镜下粪菌移植，也不适合TET管及多次灌肠的途径。因此我院菌群移植团队在综合评估后，选定粪菌移植方案为经鼻空肠营养管多次洗涤菌群移植。移植前准备：在DSA下置入空肠管，给予肠外营养支持的同时进行床边WMT,给予单人间，紫外线消毒30min，并停用抗生素，做好患者的心理疏导，有研究表明，良好的心理状态能提高治疗效果及远期预后。移植中配合：尽量缩短菌液制备结束到移植到体内的时间，将时间控制在60分钟之内，将床头抬高60°，患者背对菌液，经空肠管端口缓慢匀速注入菌液200ml，10分钟注完，并用0.9%生理盐水5ml冲管，家属陪伴，分散注意力，避免患者躁动。患者术中未诉腹痛、腹胀。移植后护理：持床头抬高60°维持一小时，每两小时监测生命体征及疼痛评分，记录大便次数及性状，术后一小时内禁食，一小时后给予鼻空肠营养管鼻饲肠内营养以20ml/h泵入，连续输注，防止肠内营养相关性腹泻，并停用抗生素，患者术中及术后一小时内未有菌液排出，术后未诉腹痛。同时遵医嘱补充白蛋白，静脉滴注白蛋白20g/Qd，改善肠道水肿和营养状况，每日监测营养相关实验室指标，白蛋白由28.3g/L升高至34.5g/L，前白蛋白由105mg/L升至285mg/L,患者营养状况得以改善。

2.3中长静脉导管顽固性渗液的护理

患者转入ICU后第二天经B超引导在局麻下经左侧贵要静脉植入4F中长静脉导管一根，置入27cm，外露3cm，过程顺利。置管后常规换药，但穿刺点持续渗液，给予明胶海绵压迫后仍有渗液，运用创新的 “三明治”换药法加自制米袋压迫穿刺点法联合输液架悬吊患肢法，10天后渗液得到控制，导管功能良好，无并发症。

2.3.1“三明治”换药法

协助患者取合适体位，置管侧手臂外展，按照《静脉治疗护理技术操作规范》进行消毒并待干。使用无菌剪刀将IV3000敷贴中间剪出一个直径约1.5×1.5cm的小孔，以穿刺点为中心将IV3000膜贴上，无张力贴膜，导管u型摆放，选用15×15cm泡沫敷料固定，形成类似三明治的敷贴固定方法。内层透明敷料，若无特殊情况，7天更换一次。根据渗液量的多少每日及时评估泡沫敷料，当渗液面积小于一元钱硬币大小，则两天更换一次；当渗液面积超过一元钱硬币大小，但不及一半敷料大小，则每日更换；当渗液超过敷料面积的一半及以上，则及时更换。详细记录换药、渗液情况，并及时汇报护士长及静疗专科护士。

2.3.2自制米袋压迫穿刺点法

由于艰难梭菌感染导致长期腹泻，患者消瘦且低蛋白血症，弹力绷带加压包扎一圈，造成患肢肿胀，末梢血液循环不良。用无纺布缝制做20*20cm的口袋，将重量为1kg的米放入，形成一个米袋，袋口用抽拉绳收紧，将米袋放于置管手臂穿刺点下方，持续压迫，每次30min可抬高手臂，活动末梢循环，指导患者做抓握拳运动，促进静脉回流，减少渗液。

2.3.3 输液架悬吊患肢

置管后由于患者手臂自然下垂处于低位，易造成渗液的发生。在自制米袋压迫间歇期，采取输液架悬吊患肢法。将输液架置于患者头部上方一拳距离，将置管侧手臂用约束带悬吊于输液架上，每次30min，3次/天，手臂穿刺点位置高于心脏水平，并加强巡视，倾听患者主诉，每日测量置管侧肢体臂围。

2.4并发症的观察与护理

通过鼻空肠管途径行粪菌移植移植，可能会出现管道堵塞等并发症，护理中观察患者大便的性状、次数、颜色，每日留取大便送检，直至患者出院，患者住院期间未发生粪菌移植相关并发症。

2.5 心理护理

  艰难梭菌感染患者反复腹泻发热，在身体上造成乏力，纳差，精神上造成烦躁、忧郁，责任护士多与患者沟通，运用情志护理改善患者的负性心理。并向患者讲解粪菌移植的成功案例，让患者增强信心。

3、小结

对于艰难梭菌感染的患者，粪菌移植已成为CDI的重要治疗手段，当患者出现有感染性休克则更为严重，需经过多学科合作，积极有效的救助患者生命。洗涤菌群移植成功护理上的关键是做好鼻空肠管的固定及维护，保证WMT的顺利进行，移植过程中每个环节的无缝对接和有效配合以尽量缩短菌液制备结束到移植到体内的时间，同时观察患者腹痛及大便的情况。中长导管顽固性渗液的三合一创新方法应用促使渗液吸收，导管功能良好，值得临床推广和应用。

参考文献

[1]朱佳源,谭周进,郑淘,肖嫩群.艰难梭菌与抗生素相关腹泻的研究进展[J].中国感染控制杂志,2021,20(12):1168-1173.

[2]曾虹,刘欣,沙素梅,姜炅,澹台新兴,乔璐... & 史海涛.(2022).肝硬化食管曲张静脉套扎术后艰难梭菌感染1例. 中华消化杂志(02),132-133.

[3]李元贵,郭云状,马希刚.集束化治疗指南依从性对感染性休克患者预后影响的研究[J].宁夏医学杂志,2016,38(05):411-413.DOI:10.13621/j.1001-5949.2016.05.0411.

[4]刘丽诗,龚镭,唐学军,罗亮,张发明,金燕.洗涤菌群移植治疗抗生素相关性腹泻合并肺脓肿和尿路感染一例[J].中华消化杂志,2021,41(11):779-782.